Вслед за клинической смертью наступает биологическая смерть, характеризующаяся полной остановкой всех физиологических функций и процессов в тканях и клетках. С усовершенствованием медицинских технологий кончина человека отодвигается все дальше. Однако на сегодняшний день биологическая смерть — это необратимое состояние.

Признаки умирания человека

Клиническая и биологическая (истинная) смерть являются двумя стадиями одного процесса. Биологическая смерть констатируется, если реанимационные мероприятия во время клинической смерти не смогли "запустить" организм.

Признаки клинической смерти

Основной признак клинической остановки сердца — отсутствие пульсации на сонной артерии, означающее остановку кровообращения.

Отсутствие дыхание проверяется по движению грудной клетки или прикладыванием уха к груди, а также поднесением ко рту умирающего зеркальца или стекла.

Отсутствие реакции на резкий звук и болевые раздражители является признаком потери сознания или состояния клинической смерти.

Если присутствует хотя бы один из перечисленных симптомов, реанимационные мероприятия следует начинать незамедлительно. Вовремя начатая реанимация способна возвратить человека к жизни. Если реанимация не проводилась или не была эффективной, наступает последняя стадия умирания — биологическая смерть.

Определение биологической смерти

Определение гибели организма происходит по совокупности ранних и поздних признаков.

Признаки биологической смерти человека проявляются после наступления клинической, но не сразу, а спустя некоторое время. Принято считать, что биологическое умирание наступает в момент прекращения мозговой активности, ориентировочно спустя 5-15 минут после клинической смерти.

Точными признаками биологической смерти являются показания медицинских приборов, зафиксировавших прекращение подачи электрических сигналов из коры головного мозга.

Стадии умирания человека

Биологической смерти предшествуют следующие стадии:

1. Предагональное состояние — характеризуется резко угнетенным или отсутствующим сознанием. Кожные покровы бледные, артериальное давление может опускаться до нуля, пульс прощупывается только на сонной и бедренных артериях. Нарастающее кислородное голодание быстро ухудшает состояние больного.
2. Терминальная пауза — является пограничным состоянием между умиранием и жизнью. Без своевременной реанимации биологическая смерть неизбежна, так как самостоятельно организм справиться с таким состоянием не может.
3. Агония — последние моменты жизни. Мозг прекращает управление процессами жизнедеятельности.

Все три стадии могут отсутствовать, если на организм воздействовали мощные разрушительные процессы (внезапная смерть). Длительность агонального и предагонального периода может варьироваться от нескольких дней и недель до нескольких минут.

Агония завершается клинической смертью, которая характеризуется полным прекращением всех процессов жизнедеятельности. Именно с этого момента человека можно признать умершим. Но необратимые изменения в организме еще не наступили, поэтому в течение первых 6-8-ми минут после наступления клинической смерти проводятся активные реанимационные мероприятия, помогающие вернуть человека к жизни.

Последним этапом умирания считается необратимая биологическая смерть. Определение факта наступления истинной смерти происходит, если все меры по выводу человека из состояния клинической смерти не привели к результату.

Различия биологической смерти

Различаются биологическая смерть естественная (физиологическая), преждевременная (патологическая) и насильственная.

Естественная биологическая смерть наступает в старости, как итог естественного угасания всех функций организма.

Преждевременная смерть вызывается тяжелой болезнью или поражением жизненно важных органов, иногда может быть мгновенной (скоропостижной).

Насильственная кончина наступает в результате убийства, самоубийства, или является следствием несчастного случая.

Критерии биологической смерти

Основные критерии биологической смерти определяются по следующим признакам:

1. Традиционные признаки прекращения жизнедеятельности — остановка сердца и дыхания, отсутствие пульса и реакции на внешние раздражители и резкие запахи (нашатырь).
2. На основании умирания головного мозга — необратимого процесса прекращения жизнедеятельности мозга и его стволовых отделов.

Биологическая смерть — это сочетание факта прекращения жизнедеятельности головного мозга с традиционными критериями определения смерти.

Признаки биологической смерти

Биологическая смерть — это заключительный этап умирания человека, сменяющий клиническую стадию. Клетки и ткани после смерти погибают не одновременно, время жизни каждого органа зависит от способности выжить при полном кислородном голодании.

Первой погибает центральная нервная система — спинной и головной мозг, это происходит примерно через 5-6 минут после наступления истинной смерти. Гибель остальных органов может растянуться на несколько часов и даже суток, в зависимости от обстоятельств гибели и условий пребывания умершего тела. Некоторые ткани, такие как волосы и ногти, сохраняют способность к росту долгое время.

Диагностика смерти складывается из ориентирующих и достоверных признаков.

К ориентирующим признакам относятся неподвижное положение тела с отсутствием дыхания, пульса и сердцебиения.

Достоверный признак биологической смерти включает в себя наличие трупных пятен и трупное окоченение.

Также различаются ранние симптомы биологической смерти и поздние.

Ранние признаки

Ранние симптомы биологической смерти проявляются в течение часа с момента умирания и включают в себя следующие признаки:

1. Отсутствие реакции зрачков на световое раздражение или надавливание.
2. Возникновение пятен Лярше — треугольников высохшей кожи.
3. Возникновение симптома "кошачьего глаза" — при сдавливании глаза с двух сторон зрачок принимает вытянутую форму и становится похож на зрачок кошки. Симптом "кошачьего глаза" означает отсутствие внутриглазного давления, напрямую связанного с артериальным.
4. Высыхание глазной роговицы — радужная оболочка теряет свой первоначальный цвет, как бы покрываясь белой пленкой, а зрачок при этом мутнеет.
5. Высыхание губ — губы становятся плотными и морщинистыми, приобретают бурый цвет.

Ранние признаки биологической смерти свидетельствуют о том, что проводить реанимационные мероприятия уже бессмысленно.

Поздние признаки

Поздние признаки биологической смерти человека проявляются в течение 24-х часов с момента умирания.

1. Возникновение трупных пятен — ориентировочно через 1,5-3 часа после диагностирования истинной смерти. Пятна располагаются в нижележащих отделах тела и имеют мраморный окрас.
2. Трупное окоченение — достоверный признак биологической смерти, наступающий вследствие биохимических процессов, происходящих в организме. Полное развитие трупное окоченение получает примерно через сутки, затем оно ослабевает и спустя примерно три дня исчезает вовсе.
3. Трупное охлаждение — констатировать полное наступление биологической смерти возможно, если температура тела упала до температуры воздуха. Быстрота остывания тела зависит от температуры окружающей среды, но в среднем понижение составляет примерно 1°С в час.

Мозговая смерть

Диагноз "смерть мозга" выносится при полном некрозе клеток головного мозга.

Диагноз о прекращении жизнедеятельности мозга выносится на основании полученной электроэнцефалографии, показывающей полное электрическое молчание в коре головного мозга. Проведенная ангиография выявит прекращение мозгового кровоснабжения. Искусственная вентиляция легких и медикаментозная поддержка могут заставить сердце работать еще некоторое время — от нескольких минут до нескольких дней и даже недель.

Понятие "мозговая смерть" не идентично понятию биологической смерти, хотя фактически означает одно и то же, так как биологическое умирание организма в данном случае неизбежно.

Время наступления биологической смерти

Определение времени наступления биологической смерти имеет большое значение для констатации обстоятельств кончины человека, умершего в не очевидных условиях.

Чем меньше времени прошло с момента наступления смерти, тем легче определить время ее наступления.

Давность кончины определяется по разным показаниям при исследовании тканей и органов трупа. Определение момента смерти в раннем периоде осуществляется путем изучения степени развития трупных процессов.

Констатация смерти

Биологическая смерть человека констатируется по комплексу признаков — достоверных и ориентирующих.

При гибели от несчастного случая или насильственной гибели констатация смерти мозга принципиально невозможна. Дыхание и биение сердца могут не прослушиваться, однако это тоже не означает наступление биологической смерти.

Поэтому при отсутствии ранних и поздних признаков умирания диагноз "смерть мозга", а значит, биологическая смерть, устанавливается в медицинском учреждении врачом.

Трансплантология

Биологическая смерть — это состояние необратимой гибели организма. После умирания человека его органы могут быть использованы в качестве трансплантантов. Развитие современной трансплантологии позволяет ежегодно спасать тысячи человеческих жизней.

Возникающие морально-правовые вопросы представляются довольно сложными и решаются в каждом случае индивидуально. Согласие родственников умершего на извлечение органов требуется в обязательном порядке.

Органы и ткани для трансплантации должны быть изъяты до того, как проявились ранние признаки биологической смерти, то есть в самое короткое время. Поздняя констатация смерти — это примерно полчаса после кончины, делает органы и ткани непригодными для трансплантации.

Изъятые органы могут храниться в специальном растворе от 12-ти до 48-ми часов.

Для того чтобы изъять органы умершего человека, биологическая смерть должна быть установлена группой врачей с составлением протокола. Условия и порядок изъятия органов и тканей у умершего человека регулируется законом РФ.

Смерть человека — явление социально значимое, включающее в себя сложный контекст личных, религиозных и общественных отношений. Тем не менее умирание — это неотъемлемая часть существования любого живого организма.

Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пят­на, трупное окоченение и трупное разложение.

Трупные пятна - это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фиолето­вое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасполо­женных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 ч после пре­кращения сердечной деятельности. Начальная стадия (гипостаз) - до 12-14 ч: пятна исчезают при надавливании, затем в течение нескольких секунд появ­ляются вновь. Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исче­зают.

Трупное окоченение - уплотнение и укорочение скелетных мышц, созда­ющее препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2-4 ч от момента остановки сердца, достигает максимума через сутки, разре­шается через 3-4 сут.

Трупное разложение - наступает в поздние сроки, проявляется разложе­нием и гниением тканей. Сроки разложения во многом определяются усло­виями внешней среды.

Констатация биологической смерти

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сформирова­ния - по совокупности следующих симптомов:

Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях; тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца);

Время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 мин (при обычной температуре окружающей среды);

Отсутствие самостоятельного дыхания;

Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

Отсутствие роговичного рефлекса;

Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

Смерть мозга

Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие ее критерии:

Полное и устойчивое отсутствие сознания;

Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;

Исчезновение любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов;

Атония всех мышц;

Исчезновение терморегуляции;

Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным электроэнцефалограммы). Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После ее констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам.

В таких случаях при постановке диагноза дополнительно необходимы:

Ангиография сосудов мозга, которая свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического;

Заключения специалистов: невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, подтверждающие мозговую смерть.

По существующему в большинстве стран законодательству «смерть моз­га» приравнивается к биологической.

Реанимационные мероприятия

Реанимационные мероприятия - действия врача при клинической смер­ти, направленные на поддержание функций кровообращения, дыхания и оживление организма.

Реаниматор один

Реаниматор производит 2 вдоха, после чего - 15 компрессий грудной клетки. Далее этот цикл повторяется.

Реаниматоров двое

Один реаниматор осуществляет ИВЛ, другой - массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реаниматор должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. Однако при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно; более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из легких поступает в сердце и более эффективным становится искусствен­ное кровообращение.

Эффективность реанимационных мероприятий

Обязательным условием проведения реанимационных мероприятий яв­ляется постоянный контроль их эффективности. Следует различать два по­нятия:

Эффективность реанимации,

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения.

Эффективность реанимации

Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия считаются эффективны­ми при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией артериального давления не ниже 70 мм рт. ст., сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кож­ных покровов и возобновления самостоятельного дыхания (последнее не обя­зательно).

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения

Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят тогда, когда реанимационные мероприятия не привели еще к оживлению организма (самостоятельное кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные про­цессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти.

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям.

· Сужение зрачков.

· Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реаниматором при проведении другим компрессий грудной клетки).

· Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).

При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реани­мационные мероприятия продолжаются сколь угодно долго до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных при­знаков, после чего реанимация может быть прекращена через 30 мин.

Повреждения черепа. Сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Первая медицинская по­мощь, транспортировка. Принципы лечения.

Закрытые повреждения черепа и мозга.

Травма мягких тканей черепа по своему течению почти не отличается от повреждений других областей. Отличия появляются при повреждении мозга. Выделяют сотрясение мозга, ушиб, сдавление мозга, переломы свода и основания черепа.

Сотрясение мозга развивается при действии на череп значительной силы в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его во время падения. Сущность происходящих при этом изменений состоит в сотрясении нежной мозговой ткани и нарушении гистологических взаимосвязей клеток.

Симптомы и течение.

Потеря сознания, развивающаяся в момент травмы, - основной признак сотрясения мозга. В зависимости от тяжести она может быть кратковременной (в течение нескольких минут) или продолжаться несколько часов и даже суток. Вторым важным симптомом является так называемая ретроградная амнезия, выражающаяся в том, что человек, придя в сознание, не помнит то, что происходило непосредственно перед травмой.

Оказание первой помощи состоит в обеспечении покоя и проведении мероприятий, уменьшающих отек и набухание мозга. Местно - холод, успокаивающие, снотворные, мочегонные средства.

Все больные с сотрясением мозга должны быть госпитализированы с назначением им постельного режима. При резко повышенном внутричерепном давлении, проявляющемся сильными головными болями, рвотой и др., для уточнения диагностики показана мпинальная пункция, которая позволяет определить давление спинномозговой жидкости и содержание в ней крови (что бывает при ушибах мозга и субарахноидальных кровоизлияниях). Удаление при пункции 5-8 мл спинномозговой жидкости обычно улучшает состояние больного и при этом совершенно безвредно.

Ушиб

Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара).

При этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосудов, гистологических связей клеток с последующим развитием травматического отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью травмы. Наблюдаются общемозговые явления, т.н. контузионно-коммоционный синдром: головокружение, головные боли, рвота, замедление пульса и др. Иногда к ним присоединяется повышение температуры. От сотрясения ушиб мозга отличают очаговые признаки: выпадение функции тех или иных участков мозга. Так, могут быть нарушены чувствительность, движения, мимика, речь и др. По этим симптомам неврологическое обследование больного позволяет поставить точную топическую диагностику поврежденного участка мозга.

Оказание помощи при ушибе мозга то же, что и при сотрясении мозга, но постельный режим соблюдается длительнее.

Сдавление мозга , внутричерепное кровотечение.

Сдавление мозга является результатом давления на мозг крови при внутречерепных кровотечениях или костных отломков или переломах черепа. Осколки кости, сдавливающие вещество мозга, диагностируются при рентгенографии черепа, обязательной при черепно-мозговой травме. Они подлежат хирургическому удалению при трепанации черепа.

Значительно сложнее распознать компрессию мозга, вызванную внутричерепной гематомой (кровяная опухоль). Кровоизлияние в полость черепа объемом 30-40 мл приводит к повышению давления, сдавлению мозга и нарушению его функций. Скопление крови может быть над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома) или внутри мозга (внутримозговая гематома).

Симптомы и течение.

Характерное состояние при внутричерепных кровотечениях развивается не сразу после травмы, а через несколько часов, необходимых для накопления крови и сдавления мозговой ткани, и носит название "светлого" промежутка. Симптомы при повышении внутричерепного давления: головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хриплое, прерывистое дыхание, замедленный пульс, анизокория (разные размеры зрачков, обычно на стороне травмы шире и не суживаются на свету).

Нарушения движения и чувствительности в конечностях обнаруживаются на стороне, противоположной травме.

В клинике сдавления мозга выделяют три фазы: начальная, полного развития и паралитическая. В 1 фазе отмечаются начальные признаки повышения внутречерепного давления и очаговых поражений. Полное, яркое развитие общемозговых и очаговых симптомов типично для второй фазы. В паралитической фазе развивается коматозное состояние, параличи сфинктеров, конечностей, частый и малый пульс, прерывистое, хриплое дыхание, заканчивающееся остановкой дыхания.

При сдавлении мозга показана операция. Точную локализацию у тяжелобольных иногда определить трудно; для этого требуются, кроме тщательного неврологического обследования, дополнительные методы (ультразвуковая эхолокация, вентрикулография и др.).

Травма груди. Классификация. Пневмоторакс, его виды. Принципы оказания первой медицин­ское помощи. Гемоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Транспортировка пострадавших с травмой груди.

Кроме сотрясений, ушибов, сдавлении грудной стенки, легких и сердца, переломов ребер и др. костей, наблюдаются закрытые разрывы органов грудной полости. Обычно после травмы у больных развиваются: резко выраженное падение сердечной деятельности, одышка, бледность, цианоз, холодный пот, шок, а иногда и потеря сознания.

При оказании помощи необходимо обеспечить покой, назначить постельный режим, согревание, проводить оксигенотерапию и вводить сердечные средства. Обычно после такого лечения все симптомы вскоре проходят (если нет переломов костей или повреждений органов).

Ушиб грудной клетки может сопровождаться переломом ребер, разрывом сосудов грудной стенки, травмой плевры и легкого. Сердце, как орган анатомически более укрытый, повреждается редко, еще реже повреждается пищевод.

При переломах ребер и разрывах легкого может развиться пневмоторакс или гемоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушая функцию сердца и дыхания, он выходит также в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных и других сосудов грудной клетки или при разрыве легкого возникает кровотечение в плевральную полость и образуется гемоторакс. Наконец, тяжелый ушиб может вызвать развитие шока.

Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Скопление воздуха в плевре, который через рану грудной стенки или через крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом, называется открытым пневмотораксом. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральной полости не сообщается с внешней средой.

При разрывах легкого в виде лоскута может развиться клапанный пневмоторакс, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может выйти из плевральной полости через бронх, так как лоскут легкого закрывает поврежденный бронх и не пропускает его. Таким образом, при клапанном пневмотораксе количество воздуха в плевре с каждым вдохом увеличивается и его давление повышается, поэтому он носит еще название напряженного пневмоторакса.

Симптомы и течение.

Скопление воздуха в плевре в небольшом количестве обычно не вызывает нарушений и если его дальнейшее поступление прекращается, то он рассасывается. Значительное скопление воздуха, особенно под давлением (клапанный пневмоторакс), приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, нарушая дыхание и сердечную деятельность. Опасность открытого пневмоторакса в том, что при дыхании воздух входит и выходит из плевры, что инфицирует плевру и приводит к баллотированию средостения, раздражению нервных окончаний и уменьшению дыхательной поверхности легких. При этом проявляется выраженная одышка, цианоз, учащение пульса, ограничение дыхательных экскурсий больной стороны грудной клетки, появление подкожной эмфиземы, коробочного звука при перкуссии и ослабление дыхательных шумов. Рентгенологически выявляется скопление воздуха в плевре и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс осложняется шоком более, чем у 60 % больных.

Помощь при открытом пневмотораксе должна заключаться в наложении герметической (окклюзионной) повязки. Лечение оперативное. При клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки тонким троакаром для удаления воздуха. Если одномоментное удаление воздуха из плевры неэффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют (подводный дренаж или постоянная аспирация), при неэффективности этих методов показана операция.

Общее состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое, в борьбе с анемией и в восстановлении нарушенных функций жизненно важных органов.

Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выражением закрытого повреждения легкого. Она сама не требует применения специальных лечебных мероприятий даже при сильных степенях развития. При разрыве же легкого по показаниям производится операция. Из подкожной клетчатки воздух обычно вскоре рассасывается.

Гемоторакс,т.е. скопление крови в плевре, может быть односторонним и двусторонним. В последнем случае создается угроза смерти от асфиксии. Односторонний небольшой гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений и через несколько дней кровь рассасывается. Значительное скопление крови в плевре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смещения сердца. В этих случаях показаны повторные пункции плевры для эвакуации крови и последующего введения антибиотиков.

При эвакуации крови воздух не должен проникать в плевру, что имеет большое значение для расправления легкого. Для этого на муфту иглы надевают резиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца, или пользуются канюлей с краном. При отсутствии экстренных показаний пункции начинают со 2-3 дня после травмы. Частота пункций определяется накоплением крови в плевральной полости. Различают малый гематоракс (кровь в синусе), средний (кровь до угла лопатки), большой (выше угла лопатки) При большом гематораксе – лечение оперативное, возможны реинфузии крови.

Травма живота. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клини­ческая картина. Современные методы диагностики и лечения. Особенности сочетанной травмы.

Повреждения органов брюшной полости.

Наиболее часто из закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречаются разрывы полых и паренхиматозных органов.

Сильный удар каким-либо предметом по животу при расслаблении брюшной стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на твердое тело является типичным механизмом травмы при разрыве органов живота.

Силой удара, травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом машины, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с высоты на камень, бревно и др.) и анатомо-физиологическим состоянием органа в момент повреждения определяется тяжесть повреждения. Более обширными разрывы полых органов бывают, если они в момент удара были наполнены. Спавшиеся кишечные петли и желудок разрываются редко. Разрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом (малярийная селезенка, печень при гепатитах и др.) могут быть даже при незначительной травме.

При разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной опасностью является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разлитого гнойного перитонита. Разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) опасны развитием внутреннего кровотечения и острой анемии. У этих больных может бурно развиться гнойный перитонит в связи с наличием инфекции (при разрыве печени, почек, мочевого пузыря) и питательной среды - крови.

Симптомы и течение.

Клиника закрытых повреждений органов живота характеризуется появлением сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа. Резкое напряжение мышц брюшной стенки, характерный симптом при разрывах внутрибрюшных органов.

Общее состояние больного тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в зависимости от поврежденного органа.

Повреждение паренхиматозного органа, сопровождаясь внутренним кровотечением, быстро приводит к развитию острой анемии: нарастающая бледность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение артериального давления и т.д. При перкуссии живота отмечается притупление в нижних боковых его отделах, перемещающееся при перемене положения тела. Иногда при внутрибрюшном кровотечении до развития инфекции брюшная стенка может быть нерезко напряженной, но, как правило, отмечается вздутие и выраженные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя). Бурное развитие перитонита характерно для разрыва полых органов.

Рентгеноскопия брюшной полости при подозрении на разрыв полого органа помогает уточнению диагноза, т.к. позволяет определить в ней наличие свободного газа.

Повреждения органов живота требуют немедленной операции.

При внутрибрюшинном разрыве почки, когда кровь и моча поступают в брюшную полость, показана экстренная операция чревосечения, которая в зависимости от тяжести разрушения почки может закончиться ее удалением или ушиванием раны с изоляцией почки от брюшной полости и дренированием через дополнительный поясничный разрез.

Внебрюшинные разрывы почек сопровождаются развитием большой забрюшинной гематомы, припухлостью поясничной области, выделением мочи с кровью и развитием той или иной степени острой анемии. Если нет выраженной острой анемии, этих больных лечат консервативно: покой, холод на поясницу, введение кровоостанавливающих препаратов, переливание гемостатических доз крови. Для профилактики нагноения гематомы ее эвакуируют после пункции под контролем УЗИ и вводят антибиотики.

Если анемия нарастает, необходима операция. Обнажение поврежденной почки (через поясничный разрез) и в зависимости от тяжести травмы - удаление ее или ушивание раны с последующим дренированием. В случае необходимости удаления почки хирург обязан убедиться в наличии у больного второй функционирующей почки.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается прекращением мочеиспускания и быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикации. Показана немедленная операция для ушивания раны мочевого пузыря и обеспечения оттока мочи.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется образованием большого инфильтрата над лобком, доходящего до пупка, отсутствием мочеиспускания и тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи.

Экстренная операция, состоящая в обнажении мочевого пузыря (без вскрытия брюшины), ушивании его повреждений и обеспечении оттока мочи. Иногда допустимо обеспечить отведение мочи постоянным катетером, введенным через уретру.

У пострадавших с повреждением грудной клетки или живота всегда следует учитывать возможность так называемых торакоабдоминальных повреждений (одномоментное груди и живота).

Травмы живота могут сопровождаться разрывом диафрагмы и вхождением органы живота в грудную полость. При переломе ребер справа всегда нужно учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в направлении выявления этого повреждения; повреждение ребер слева нередко сопровождается разрывом селезенки.

Вывихи. Клиническая картина, классификация, диагностика. Первая помощь, лечение вывихов.

Вывих – стойкое нефизиологическое смещение суставных поверхностей костей по отношению друг к другу.

Вывихи принято именовать по дистальной кости, входящей в сустав – например вывих в плечевом суставе называется вывихом плеча (исключения – вывихи позвонков и акромиального конца ключицы).

Часто при вывихах повреждаются также капсула сустава и его связки.

50% всех вывихов – вывихи плеча, затем локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный. Могут наблюдаться вывихи ключицы в акромиальном и грудинных отделах, надколенника, костей запястья, стопы, нижней челюсти. Очень опасны вывихи позвонков.

Причины вывихов: нарушения развития сустава (чаще тазобедренного сустава), травма, внезапные резкие движения, разобщение суставных поверхностей вследствие опухолей, туберкулеза, остеомиелита и др.

Классификация.

Полный вывих – суставные поверхности обеих костей перестают соприкасаться.

Неполный вывих (подвывих) – суставные поверхности сохраняют частичный контакт.

Врожденные, приобретенные

По срокам возникновения: свежие (до 2 сут.), несвежие (до 3-4 нед.), застарелые (более 4 нед.).

Вправимые, невправимые (при интерпозиции мягких тканей, лечение только хирургическим путем).

Привычные вывихи – постоянно повторяющиеся после первичного вывиха в суставе (чаще вывих плеча). Причина – грубые повреждения суставной капсулы и связочного аппарата.

Врожденный вывих бедра.

Различают три формы формы:

1. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвывих) – головка бедренной кости находится в суставе без нарушения центровки.

2. Подвывих бедра – головка бедренной кости остается в суставе но центровка ее нарушена – смещена кнаружи и кверху.

3. Вывих бедра – головка бедренной кости выходит за пределы сустава.

Диагностика врожденного вывиха.

Ребенок поздно начинает ходить.

При одностороннем вывихе отмечается хромота, при двустороннем – «утиная походка».

Ранние симптомы:

Ограничение отведения в тазобедренном суставе – определяется при положение ребенка на спине путем отведения ног при сгибании в коленном и тазобедренном суставах.

В норме возможность отведения – 90 о, к 9 месяцам уменьшается до 50 о.

Симптом щелчка (Маркса-Ортолани) – при отведении ног происходит вправление вывиха, сопровождающееся характерным щелчком (определяется в возрасте от 1 до 3 мес.).

Ассиметрия кожных складок – косвенный признак.

Деформация конечности (укорочение, наружная ротация, выступание большого вертела)

Консервативное:

Лечебная физкультура, широкое пеленание (в положении отведения ребер). Продолжают в течение 4-5 мес.

Использование специальных шин.

Хирургическое лечение (при поздней диагностике и неэффективности консервативного лечения).

Открытое вправление вывиха, реконструктивные операции, эндопротезирование сустава.

Травматические вывихи.

Наиболее часто встречается вывих плеча (до 50-60%)

Виды травматических вывихов:

Открытые (при наличии повреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава);

Закрытые.

Механизмы травмы:

Падение на вытянутую или согнутую конечность;

Удар при фиксированной конечности;

Чрезмерное сокращение мышц.

Диагностика.

Травма в анамнезе;

Болевой синдром;

Деформация в области сустава и изменение оси конечности;

Вынужденное положение конечности, изменение длины (чаще - укорочение);

Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;

- «пружинящая фиксация», когда конечность при попытке отведения принимает исходное положение.

Вправление вывиха;

Иммобилизация;

Восстановление функции.

Первая помощь:

Транспортная иммобилизация;

Обезболивание.

Вправление вывиха.

Вправление производит врач-травматолог (обычно вдвоем).

Вправление вывиха крупных суставов лучше проводить под наркозом.

Методы вправления вывиха плеча:

Способ Гиппократа-Купера.

Способ Кохера.

Способ Джанелидзе.

Оперативное лечение вывихов. Показания к хирургическому лечению:

Открытые вывихи;

Невправимые свежие вывихи (при интерпозиции мягких тканей).

Застарелые вывихи.

Привычные вывихи.

Задача – устранение вывиха, укрепление связок и капсулы сустава.

Иммобилизация и реабилитация.

Длительность иммобилизации – 2-3 нед. (вначале гипсовые повязки или лонгеты, затем - косыночная повязка и др.).

Через 1-2 нед. При сохранении мягкой иммобилизации постепенно начинают движения в суставе, проводят курс лечебной физкультуры. Полное излечение наступает через 30-40 дней, возможность полной нагрузки через 2-3 месяца.

Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.

Перелом – нарушение целостности кости.

Классификация.

1. По происхождению – врожденные, приобретенные.

Врожденные переломы встречаются крайне редко (возникают во внутриутробном периоде). Переломы возникшие во время родов относятся к приобретенным.

Все приобретенные переломы по происхождению делят на две группы – травматические и патологические (причины: остеопороз, метастазы злокачественной опухоли, туберкулез, сирингомиелия, остеомиелит, сифилитическая гумма и др.).

2. По наличию повреждения кожных покровов – открытые (повреждены кожа и слизистые) и закрытые.

Отдельная группа – огнестрельные переломы.

3. По месту приложения силы:

Прямые – перелом возникает в месте приложения силы;

Непрямые – перелом возникает на определенном расстоянии от места приложения силы.

4. В зависимости от вида воздействия переломы подразделяют на возникшие при: сгибании, скручивании (ротации), сдавлении (компрессии), от удара (в т.ч. огнестрельные), отрывные переломы.

5. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.

К неполным переломам относятся трещины, субпериостальный перелом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, переломы основания черепа, переломы внутренней пластинки свода черепа.

6. По направлению линии перелома выделяют – поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, компрессионные, отрывные.

7. В зависимости от наличия смещения костных отломков переломы бывают без смещения и со смещением. Различают смещения: по ширине, по длине, под углом, ротационное.

8. В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быть диафизарными, метафизарными и эпифизарными.

Метафизарные переломы часто сопровождаются сцеплением периферического и центрального отломков (сколоченные или вколоченные переломы). Если линия перелома кости проникает в сустав, его называют внутрисуставным. У подростков иногда наблюдается отрыв эпифиза – эпифизиолиз.

9. По количеству переломы могут быть одиночными и множественными.

10. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы.

11. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.

12. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера говорят о сочетанной травме или политравме.

Осложнения переломов:

Травматический шок;

Повреждение внутренних органов;

Повреждение сосудов;

Жировая эмболия;

Интерпозиция мягких тканей;

Раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.

Виды смещения отломков:

Смещение по длине;

Боковое смещение;

Смещение под углом;

Ротационное смещение.

Различают первичное смещение – наступает в момент травмы;

Вторичное - наблюдается при неполном сопоставлении отломков:

Ошибки в тактике фиксации фрагментов кости;

Преждевременное снятие скелетного вытяжения;

Необоснованные преждевременные смены гипсовых повязок;

Наложение свободных гипсовых повязок;

Преждевременные нагрузки на поврежденную конечность;

Патологоанатомические изменения при переломах можно разделить на три этапа:

1) повреждения, вызванные травмой;

2) образование костной мозоли;

3) Перестройка структуры кости.

Регенерация костной ткани.

Различают два вида регенерации:

Физиологическая (постоянная перестройка и обновление костной ткани);

Репаративная (направлена на восстановление ее анатомической целостности).

Фазы репаративной регенерации.

1-я фаза – катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.

2-я фаза – образование и дифференцировка тканевых структур.

3-я – образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани).

4-я фаза – полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.

Виды костной мозоли.

Различают 4 вида костной мозоли:

Периостальная (наружная);

Эндостальная (внутренняя);

Интермедиарная;

Параоссальная.

Виды сращения переломов.

Сращение начинается с образования периостальной и эндостальной мозоли, временно фиксирующих отломки. В дальнейшем сращение может осуществляться двумя путями.

Первичное сращение. Условия – отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, необходимости в образовании мощной костной мозоли нет.

Вторичное сращение. Вначале регенерат, представленный выраженной костной мозолью замещается хрящевой тканью, а затем костной.

Диагностика переломов.

Абсолютные симптомы перелома.

1. Характерная деформация.

2. Патологическая подвижность.

3. Костная крепитация. (исключение составляют вколоченные переломы, где этих симптомов может не быть).

Относительные симптомы перелома.

Болевой синдром, усиливающийся при движении, нагрузке по оси;

Гематома;

Укорочение конечности, вынужденное ее положение (может быть и при вывихе);

Нарушение функции.

Рентгенологическое исследование.

Лечение переломов. Консервативные и оперативные методы лечения. Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов костей. Принципы лечения переломов с замедленной консо­лидацией костных отломков. Ложные суставы.

Методы лечения:

1. Консервативное лечение.

2. Скелетное вытяжение.

3. Оперативное лечение (остеосинтез).

Основные компоненты лечения:

Репозиция костных отломков;

Иммобилизация;

Ускорение процессов формирования костной мозоли.

Репозиция (вправление) отломков – установка их в анатомически правильное положение. Допускается смешение несоответствие по ширине до 1/3 поперечника кости.

Правила репозиции:

Обезболивание;

Сопоставление периферического отломка по отношению к центральному;

Рентгенологический контроль после репозиции.

Виды репозиции:

Открытая, закрытая;

Одномоментная, постепенная;

Ручная, аппаратная.