Родовая травма (РТ) - это нарушение целостности тканей или органов плода во время родов, развивающееся вследствие местного действия на плод механических сил. Частота травмы в родах составляет 14-33 случаев на 1000 родившихся живыми, в том числе, тяжелая родовая травма 2-7 случаев на 1000 родившихся живыми. Частота выявления внутричерепной РТ варьируется от 0,1 до 65-75%, в зависимости от возраста плода, квалификации акушеров и их тактики, диагностических возможностей клиники. Смерть новорожденных встречается в 2-3% от всего количества случаев тяжелой родовой травмы головного мозга.

Факторы риска возникновения родового травматизма

Среди факторов, способствующих родовому травматизму, наиболее существенными является неправильное соотношение между размерами таза матери и плодом. Со стороны матери - это суженный таз, ригидность мягких тканей родового канала, первые роды, стремительные роды, слабость родовой деятельности, многоплодная беременность, маловодность. Со стороны плода - это большая голова, аномальное предлежание, пороки развития, недоношенность, переношенность, гипоксия. Травмирование может происходить при акушерских манипуляциях (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, проведения мониторинга состояния плода, разрезание скальпелем). Развитию родового травматизма способствуют нарушения формирования эластичных и коллагеновых волокон плода вследствие патологического течения беременности, внутриутробной инфекции, а также венозный застой, отек и разрыхления тканей плода под действием .

От родовой травмы следует отличать повреждения в родах, которые по клиническим проявлениям напоминают родовую травму (кровоизлияние в мозг, другие органы, некрозы), но происходят под действием перинатальной гипоксии, дефицита факторов свертывания крови и тромбоцитов, недоношенности, внутриутробной инфекции, ятрогенных причин.

В основе травматических повреждений плода лежит неправильная гинеколого-акушерская тактика проведения родов, одновременно в большинстве случаев существует сочетание гипоксично-ишемических повреждений и собственно родовой травмы. На травматический характер повреждения могут указывать данные анамнеза, а также одновременное выявление РТ другой локализации.

Патогенез родовых травм плода

Во время родов на плод действуют силы изгнания со стороны матки и диафрагмы, с одной стороны, и силы, которые им противодействуют, со стороны мягких тканей и костей родового канала, что приводит к сжатию, вытягиванию, сгибанию, смещению тканей плода. Сжатия и конфигурация головы плода во время родов может сопровождаться разрывом артериол (мелких сосудов), синусов вне мозга – эпидуральные (в оболочку мозга), субдуральные (под оболочку мозга), субарахноидальные (в паутинную оболочку мозга), кровотечения в паренхиму (тело) мозга или в его желудочки, а также диффузное аксональное повреждение белого вещества мозга (нервных волокон).

Кроме нарушения целостности структур мозга - паренхимы, сосудов и оболочек-в патогенезе травмы важную роль играет высвобождение медиаторов воспаления в мозгу, ишемия вследствие действия вазоактивных веществ, окислительный стресс, нарушение гематоэнцефалического барьера, гипер-осмолярность в месте некроза, цитотоксический отек мозга с последующей внутричерепной гипертензией. При родовой травме в центральной нервной системе возрастает уровень возбуждающих медиаторов (глютамата, аспартата), активируются КМОА-рецепторы и соответствующие ферменты, что ведет к дальнейшей дегенерации и гибели нейронов путем некроза. Именно эти изменения могут определять течение и прогноз РТ.

Основные виды родовой травмы

Разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние в мозг – это наиболее часто встречающиеся виды родовой травмы. К травматическим внутричерепным кровоизлияниям (ВЧК) относят эпидуральные, субдуральные кровоизлияния, почти исключительно связанные с травмой, а также субарахноидальные, внутрижелудочковые, внутримозговые и внутримозжечковые кровоизлияния, причиной которых могут быть травматические поражения (гипоксия, дефицит факторов свертывания и т.п.)

Признаки многих видов внутричерепного кровоизлияния похожи и включают изменение поведения новорожденного (возбуждение, угнетение, сонливость, нарушение сознания до комы), симптомы, связанные с кровопотерей (бледность, желтуха, анемия, артериальная гипотония, шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), признаки повышенного внутричерепного давления (выпячивание родничка, различия черепных швов, напряженность мышц затылка, закидывание головы, срыгивания и рвота, тремор конечностей), признаки сдавления ствола мозга (апноэ (отсутствие дыхания или его затруднение), брадикардия (снижение частоты пульса), нестабильная температура тела, нестабильное артериальное давление) симптомы поражения черепных нервов. Проявлениями ВЧК являются судороги различного типа, парезы (неполные параличи конечностей), изменение тонуса мышц, изменение периостальных рефлексов и рефлексов орального и спинального автоматизма.

Течение ВЧК может быть постепенным, стремительным, а также бессимптомным.

В зависимости от локализации повреждения, клиническая картина может отличаться по последовательности развития симптомов: иногда тяжелое состояние отмечается уже с момента рождения; в большинстве случаев наблюдается "светлый" промежуток с последующим ухудшением общего состояния, иногда течение может быть подострым (появление клинических симптомов через 4 -14 суток) или даже хроническим.

Эпидуральное кровоизлияние (ЭДК, "внутренняя кефалогематома") локализуется между костью и надкостницей на внутренней поверхности черепа. Частота её составляет примерно 2% от всех случаев внутричерепных кровоизлияний. Патоморфология: причиной кровоизлияния чаще являются перелом костей черепа, а источником - средняя мозговая артерия или главный венозный синус, откуда кровь изливается в эпидуральное пространство.

Патогенез: перелом костей черепа со смещением отломков способствует разрыву терминальных отделов средней мозговой артерии или главного венозного синуса. ЭДК без перелома костей, скорее всего, является следствием последовательного смещения костей внутрь и наружу с последующим разрывом артериол.

Признаки: через 6-72 часа после латентного периода у ребенка возрастают симптомы внутричерепной гипертензии, судороги, нарушение сознания, гемипарез на противоположной кровоизлиянию стороне, расширение зрачка на стороне поражения с постепенной утратой реакции зрачка на свет и парезом приведения этого глаза, птозом.

Субдуральное кровоизлияние (СДК) локализуется между твердой и мягкой (паутинной) мозговыми оболочками. Частота СДК составляет 27-54% всех внутричерепных кровоизлияний и чаще развивается у доношенных новорожденных. Патоморфология: главным источником кровоизлияния является разрыв намета мозжечка и серповидного отростка, разрыв твердой мозговой оболочки и крупных вен, проходящих между головным мозгом и синусами. Травмирование влечет нарушение конфигурации головы во время родов. Кроме травмы, СДК может возникнуть при гнойном менингите, внутрижелудочковом или субарахноидальном кровоизлиянии. Нередко субдуральное кровоизлияние сочетается с кровоизлияниями другой локализации, ишемическим поражением мозга.

Клиника субдурального кровоизлияния зависит от локализации и размера кровоизлияния, сопутствующих повреждений. Кровоизлияние расположенное над большими полушариями, дает длительный скрытый период. Симптомы развиваются чаще всего через несколько часов - дней после рождения и состоят из внутричерепной гипертензии, менингеальных симптомов, судорог, нарушения сознания и локальных мозговых симптомов, анизокория, коньюгационно-резорбционой гипербилирубинемии и анемии. Сопутствующие кровоизлияния в сетчатку глаза считаются сопутствующими для этого вида родовой травмы. Субдуральное кровоизлияние, локализованное на небольшом пространстве задней черепной ямки, проявляется обычно сразу после рождения в виде нарушения сознания до комы, угнетения врожденных рефлексов, снижение мышечного тонуса, симптомов сдавления ствола мозга (нарушение дыхания, апноэ, артериальная гипотония, температурная нестабильность, бульбарные нарушения), внутричерепной гипертензии, тонических судорог.

Разрыв намета мозжечка развивается вследствие нарушения конфигурации головы во время родов и проявляется крайне тяжелым состоянием сразу после рождения, симптомами растущей внутричерепной гипертензии, стволовыми нарушениями, нарушением дыхания и гемодинамики, тоническими судорогами.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) локализуется между мягкой мозговой оболочкой и поверхностью головного мозга, обычно связано с родовой травмой и является следствием кровотечения из вен в субарахноидальное пространство. Частота: субарахноидальное кровоизлияние является наиболее распространенным внутричерепным травмированием, доля его составляет 40-65%. Частота возникновения субарахноидального кровоизлияния обратно пропорциональна внутриутробному возрасту, но увеличивается при массе тела более 4000 г. САК может быть изолированным или сочетаться с субдуральным или паренхиматозным кровоизлиянием, определяющим клиническую картину и прогноз.

Патоморфология: характерными патоморфологическими признакам САК травматического генеза является сочетание с субдуральным кровоизлиянием, крупные очаги кровоизлияния. Различают субарахноидальные, смешанные кровоизлияния. Гематомы конечно односторонние, локализуются в височных и теменно-затылочных областях мозга. В коре и субкортикальном белом веществе мозга под САК развивается отек, стаз, отдельные васкулярные кровоизлияния, могут проявляться изменения нейронов коры, очаги субкортикальной лейкомаляции (повреждение серого вещества головного мозга), пролиферация (разрастание клеток) и гипертрофия (увеличение в размерах) астроцитов белого вещества мозга. Клиническая картина характеризуется возбуждением, гиперестезией, бодрствованием с широко открытыми глазами, рвотой, могут проявляться менингеальные симптомы, нистагм (повышенная двигательная активность глазных яблок), типичными являются судороги. В некоторых случаях единственным проявлением могут быть судороги. При большом объеме САК, совмещенном с кровоизлиянием другой локализации, состояние новорожденного быстро ухудшается, растет внутричерепная гипертензия, угнетение сознания до комы, быстро появляются менингиальные симптомы, стволовые симптомы, симптомы кровопотери – бледность кожных покровов, вплоть до синюшного оттенка, шок, артериальная гипотония.

Внутримозговые кровоизлияние (ВМК) . Частота ВМК неизвестна, диагноз нередко выставляется только при патологоанатомическом исследовании (на вскрытии трупа). Однако внутримозговые родовые травмы развивается нечасто, что объясняется высокой упругостью костей черепа и меньшей вероятностью значительного перемещения вещества мозга в момент травмы.

Патоморфология: участок внутримозгового кровоизлияния обычно расположен в коре и прилегающей подкорковом белом веществе мозга и сочетает как зоны некроза, так и зоны кровоизлияния. Это также может быть участок разрывов и кровоизлияний в белом веществе полушарий, что распространяется на кору мозга или стенки боковых желудочков. Участки церебрального омертвения и гемморагические кровоизлияния являются следствием прямого сдавления при родах. Развитию ВМК способствует недостаток миелина в белом веществе незрелого мозга, гипоксия, пороки развития сосудов мозга.

Клиника внутримозгового кровоизлияния включает в себя угнетение сознания и врожденных рефлексов, мышечную гипотонию, нистагм, тонические судороги, стволовые нарушения, локальные неврологические симптомы в виде парезов, движения глазных яблок в сторону очага.

Внутрижелудочковые травматическое кровоизлияние (ВЖК) у доношенных новорожденных, в отличие от недоношенных, развивается, как правило, вследствие разрыва сосудов и обычно сопровождается значительным отеком мозга. Клиника: признаки сдавления ствола мозга (нарушение гемодинамики, асфиксия, температурная нестабильность, бульбарные симптомы), внутричерепная гипертензия, тремор, судороги, признаки кровопотери. При офтальмоскопии обнаруживают отек сетчатки и кровоизлияния на глазном дне.

Диагностические методы при родовых травмах

Диагностика внутричерепного кровоизлияния предусматривает осмотр невролога, окулиста, нейрохирурга. Результаты люмбальной пункции (спино-мозговой) зависят от типа кровоизлияния: При внутрижелудочковом, субарахноидальном и судбуральном кровоизлиянии - измененные и неизмененные эритроциты, нейтрофильно-лимфоцитарный цитоз, повышение уровня белка, при эпидуральном и внутримозговом кровоизлиянии - белково-клеточная диссоциация. Люмбальную пункцию следует проводить для исключения инфекционно-воспалительного процесса в центральной нервной системе, но желательно не ранее 4 дня жизни.

Нейросонография является информативным методом для выявления отека, аномалий развития, гематом, опухолей и кист головного мозга. При эпидуральном кровоизлиянии дает косвенные признаки в виде гиперэхогенности пораженного полушария, асимметрии боковых желудочков мозга; при субдуральном кровоизлиянии может выявить локализацию кровоизлияния, но неинформативная при его малых размерах; при субарахноидальном кровоизлиянии может выявить расширение субарахноидального пространства, но также неинформативная при малых размерах кровоизлияния; наиболее эффективна в диагностике родовых травм головного мозга. Значительно расширились возможности УЗИ благодаря допплерографии - исследование кровотока в мозговых сосудах.

Диагноз внутричерепного кровоизлияния подтверждается методами компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга, радиоизотопным исследованием с применением технеция или ксенона.

Проводят методы обследования: общий анализ крови, определяют гематокрит, тромбоциты, время свертываемости крови, длительность кровотечения. Определяют группу крови, и резус на случай гемотрансфузии. Проводят бактериологическое и иммунологическое обследование для исключения внутриутробной инфекции. Проводят мониторинг жизненных функций организма.

Внутричерепные кровоизлияния при родовых травмах следует дифференцировать (сравнивать) с пороками развития мозга, гипоксически-ишемическим поражением, перинатальными инфекциями, метаболическими нарушениями (гипокальциемия, гипогликемия).

Лечение родовых травм головного мозга

Лечение внутричерепных кровоизлияний направлено, прежде всего, на поддержание жизненно важных функций организма - дыхания, гемодинамики, а также создание предохраняющего режима. В зависимости от состояния ребенка, проводится парентеральное (внутривенное) или энтеральное питание, контроль диуреза, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры, массы тела. Проводят коррекцию анемии, гипербилирубинемии. Важно лечить судороги. Лечение крупных очагов внутричерепных кровоизлияний предусматривает проведение нейрохирургического вмешательства для удаления кровоизлияния и декомпрессии. Инкапсулированное (длительное время не рассысавающееся) кровоизлияние удаляют хирургическим путем.

Прогноз для жизни новорожденного при родовой травме головного мозга зависит от величины кровопотери, ее локализации, наличия сопутствующих поражений. Прогноз эпидурального кровоизлияния чаще всего неблагоприятный, без нейрохирургической операции новорожденные умирают в течение 24-72 часов. Прогноз субдурального кровоизлияния серьезный, смерть новорожденных может наступить при сдавлении ствола мозга от дыхательной и сердечной недостаточности. Этот вид гематомы также может инкапсулироваться с последующим превращением в костную ткань. Прогноз при разрыве намета мозжечка неблагоприятный. Следствием субарахноидального кровоизлияния может быть выздоровление, смерть, асептический менингит. Любой прогноз при внутримозговом кровоизлиянии зависит от его размеров и локализации.

Роды не всегда протекают благополучно как для матери, так и для малыша. По разным причинам во время процесса родоразрешения могут возникать родовые травмы новорожденных - повреждения позвоночника (чаще шейного отдела), головы, костей, внутренних органов. Диагностика и лечение такой патологии, как родовая травма новорожденных, должны быть своевременными, адекватными. В противном случае последствия способны стать самыми серьезными - от проблем с интеллектом и физической инвалидизации до смерти ребенка.

В акушерской практике под травмой новорожденного в родах понимается нарушение целостности органов, тканей, скелета ребенка, которое вызвано воздействием механических сил. Перинатальная патология является широко распространенной и весьма актуальной проблемой: травмы разной степени тяжести диагностируются у 11% появившихся на свет младенцев. В 50% случаев они сочетаются с травмами матери в родах, в том числе с разрывами половых органов, образованием свищей.

Классификация родовых травм

Условно все травматические поражения ребенка в родах делят на:

• механические (обусловлены воздействием извне);
• гипоксические (из-за механического влияния у ребенка возникает гипоксия, асфиксия, которые и вызывают травму ЦНС).

У новорожденных родовая травма может затрагивать разные области организма. В зависимости от ее локализации существует такая классификация:

1. Травма костей, суставов. Сюда включают все трещины, переломы бедренных, ключичных, плечевых, костей головы и т. д.
2. Травма мягких тканей. Это - повреждения кожи, мышц, появление родовых опухолей, кефалогематом.
3. Травма внутренних органов. В группу входят кровоизлияния в любые органы брюшины.
4. Травма нервной системы, или любые повреждения нервных стволов, головного, спинного мозга.

Последняя группа подразделяется на следующие виды травм новорожденных в родах:

• внутричерепная родовая травма;
• травма периферической нервной системы;
• травма спинного мозга.

Внутричерепная родовая травма включает субдуральные, интравентрикулярные, субарахноидальные, эпидуральные кровоизлияния.

Кроме того, виды родовой травмы принято дифференцировать по степени ответственности акушерской службы:

1. Спонтанная. Возникает при осложненных или обычных родах по независящим от врача обстоятельствам.
2. Акушерская. Появляется из-за действий акушерки, в том числе - правильных.

Причины родовых травм

Во многом родовой травматизм обусловлен принадлежностью беременной к группе риска по тому или иному показателю. Так, на исход родов оказывает значительное влияние возраст будущей мамы. Оптимальный возраст для первого родоразрешения - 20-25 лет, поскольку хронических болезней, абортов в анамнезе у таких женщин намного меньше. Последствия родов могут быть связаны с травмированием мамы и малыша, если они приходятся на возраст старше 30 лет (для повторных беременностей - старше 35 лет).

Перинатальная патология встречается чаще при наличии таких факторов риска:

• неправильное расположение плода в родах;
• клинически, анатомически узкий таз матери;
• крупный плод, либо малая масса его тела;
• внутриутробное кислородное голодание плода;
• недоношенный, переношенный плод;
• слабость родовой деятельности;
• стремительные роды;
• пороки развития плода, например, гидроцефалия;
• травмы костей у беременной в анамнезе.

Отрицательно на характере родов сказываются и болезни матери - патологии сердца, сосудов, сахарный диабет, гинекологические нарушения, а также осложнения течения беременности (гестозы, многоводие, отслойка плаценты). Родовые травмы новорожденных нередко возникают по причине необоснованного использования акушерских инструментов и пособий (экстренное кесарево сечение, наложение щипцов и т. д.). Обычно серьезные повреждения плода (например, тяжелая внутричерепная родовая травма) появляются при сочетании нескольких неблагоприятных факторов, способных вызвать сбои в биомеханике акта родоразрешения.

Непосредственная причина механического родового травматизма - сложный поворот плода, извлечение его при помощи вакуума, щипцов. Гипоксические травмы возникают, если наблюдается удушье (острое окончание поступления кислорода) или длительное кислородное голодание малыша с накоплением углекислоты в его тканях. Их причины связаны с затягиванием узла пуповины, скоплением слизи во рту, западанием языка, что регистрируется на фоне нарушений процесса родов в результате аномалий родовой деятельности или действий акушерки.

Родовые травмы при кесаревом сечении диагностируются втрое чаще, чем при родах естественным путем. Это, главным образом, происходит из-за «эффекта банки»: при искусственном извлечении малыша из матки за его телом формируется отрицательное внутриматочное давление. В итоге создавшийся вакуум мешает нормальному выходу ребенка, и хирургу приходится прилагать значительные усилия для вытаскивания новорожденного. В результате часто случаются травмы шейного отдела позвоночника, особенно - у недоношенных детей с ослабленными костями и связками.

Симптомы родовых травм новорожденных

Непосредственно после рождения клиническая картина перинатальной патологии может сильно отличаться от таковой через определенный промежуток времени. Ниже приведены основные признаки травм по видам, которые обнаруживает неонатолог в результате первого обследования ребенка.

Травмы мягких тканей

Представляют собой повреждения подкожной клетчатки, кожи и мышц. К ним относятся разнообразные ссадины, кровоизлияния, причем большинство из них не опасны и быстро заживает после местного лечения. Последствия для ребенка могут быть более тяжелы при травме мышц. Чаще всего родовой травматизм затрагивает грудино-ключично-сосцевидную мышцу, в которой может произойти порыв волокон. Симптомы патологии - появление гематомы в области поражения, а также уплотнения, резко болезненного при ощупывании. Иногда эти признаки проявляются лишь после выписки ребенка из роддома, причем в этом случае они почти всегда сопровождаются отклонениями в нормальном положении шеи (кривошея, или наклон головы в ту сторону, где порвана мышца).

Еще один тип травмы мягких тканей - кефалгематома. Она представляет собой излияние крови под надкостницу кости головы (чаще теменной). Отличать эту патологию нужно от родовой опухоли - отека кожи и расположенной под ней клетчатки, которая возникает из-за сильной компрессии области. Оба типа патологий походят самостоятельно, поэтому ребенок не нуждается в терапии.

Травмы скелета

Чаще всего встречаются поражения шейного отдела позвоночника, которые связаны с механической перегрузкой в родах. Позвонки шейного отдела позвоночника наиболее хрупкие, поэтому довольно уязвимы. Самые распространенные травмы шеи:

• чрезмерное вытягивание;
• вколоченные подвывихи;
• перекручивание головы, шеи.

Истинные вывихи встречаются чрезвычайно редко, а младенцы с такой патологией практически сразу погибают. Среди травм суставов и костей наблюдаются также переломы (чаще - перелом ключицы без смещения, редко - перелом плечевой, бедренной кости). Признаки перелома:

• припухлость;
• синяк;
• болезненность в области поражения;
• ограничение подвижности конечности;
• плач ребенка при пассивном движении рукой, ногой;
• отсутствие нужных рефлексов;
• укорачивание кости;
• деформация кости.

Обычно все последствия подобных травм обратимы, поэтому ребенок не будет нуждаться в диспансерном наблюдении по мере взросления.

Травмы внутренних органов

Такие травмы не частое явление. В большинстве случаев повреждение затрагивает печень, надпочечники, селезенку. Кровоизлияния в эти органы не проявляют себя первые 2 дня, но позже наблюдается внезапное ухудшение состояния малыша:

• разрыв гематомы;
• увеличение площади кровоизлияния;
• анемия;
• сбои в работе поврежденного органа;
• вздутие живота;
• по УЗИ - наличие жидкости в брюшине;
• сильная гипотония мышц;
• угнетение рефлексов;
• отказ работы кишечника;
• снижение кровяного давления;
• рвота.

Последствия и прогноз зависят от тяжести травмы. Если новорожденный не погибает сразу, далее прогноз будет определяться тем, насколько травмированный орган сохранил свою функциональность. Например, после повреждения надпочечников впоследствии у ребенка чаще всего возникает хроническая недостаточность этих органов.

Травмы нервной системы

Самой тяжелой из родовых травм считается повреждение ЦНС. Особенно опасны для жизни травмы головы, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями, которые обусловлены механическим воздействием и гипоксией. Клиническая картина во многом зависит от того, где локализуется кровоизлияние и до какой степени нарушено мозговое кровообращение. Основные симптомы:

• ступор;
• расширенность глаз;
• ригидность затылочных мышц;
• угнетение рефлексов;
• невозможность сосания, глотания;
• приступы удушья;
• судороги;
• выбухание родничков;
• тремор;
• глазодвигательные расстройства;
• рвота;
• срыгивание;
• повышение температуры тела.

При нарастании гематомы и сдавлении ею разных отделов мозга все указанные выше симптомы становятся еще более выраженными, и новорожденный может впасть в кому. Обычно при серьезном кровоизлиянии малыш гибнет в первые дни жизни.

Еще один тяжелый тип травмы нервной системы - повреждение спинного мозга. Все сегменты позвоночника у новорожденного являются хорошо растяжимыми, но расположенный в их канале мозг зафиксирован снизу и сверху, поэтому менее подвижен. Чаще всего поражение спинного мозга обнаруживается в области низа шейного отдела позвоночника, либо в верхнегрудном отделе. Иногда спинной мозг может разорваться при видимой целостности позвонков, что весьма проблематично обнаружить даже во время рентгеновского обследования. Симптомы перинатальной патологии такого типа:

• слабый крик;
• нарушение рефлексов;
• гипотония мышц;
• низкая двигательная активность;
• вялость;
• растянутость мочевого пузыря;
• дыхательные расстройства;
• нарушение движений конечностями.

Ребенок с тяжелой травмой спинного мозга может умереть от дыхательной недостаточности, но нередко патология медленно регрессирует, и состояние малыша улучшается. В большинстве случаев на протяжении первых лет или всей жизни сохраняются различные неврологические нарушения.

При травмах периферической нервной системы повреждаются корешки нервов или нервные сплетения (чаще - лицевой, плечевой, диафрагмальный, срединный нерв). Симптомы сводятся к аномальному положению головы, шеи, конечностей, ограничению спонтанных движений, мышечной гипотонии, отсутствию части рефлексов, одышке, цианозу, выбуханию грудной клетки. Если лечение начато сразу после рождения, в большинстве случаев наступает выздоровление. При двустороннем парезе диафрагмального нерва, напротив, летальный исход регистрируется в половине случаев.

В педиатрической практике встречается множество ситуаций, когда последствия родовой травмы обнаруживаются уже после выписки ребенка или через несколько месяцев после рождения. Симптомами травмы могут быть:

• слабый тонус мышц, либо гипертонус;
• низкая активность;
• отсутствие движения в одной из конечностей;
• подергивания рук, ног;
• невозможность разогнуть конечности;
• частый плач без причины;
• слабый сосательный рефлекс;
• вываливание пищи изо рта;
• постоянные срыгивания;
• бледность кожи;
• высовывание языка;
• подтекание кала, мочи;
• сон с запрокинутой головой;
• несоблюдение регламентированных по срокам навыков (не сидит, не ходит и т. д.).

После года жизни родовые травмы могут проявляться такой клинической картиной: ненормальные размеры головы, частые истерики, плач, гиперактивность, заторможенность, нарушения работы опорно-двигательного аппарата, психические отклонения, разная длина конечностей, судороги, парезы. Следует помнить, что только раннее обращение за помощью поможет ребенку стать полноценным членом общества или значительно улучшить его состояние.

Последствия и осложнения травм у новорожденных

В результате травмы ребенок часто гибнет в первые дни после родов. Если малыш выжил, его здоровье в будущем сильно зависит от степени тяжести травмы и адекватности лечения. Последствия в старшем возрасте могут проявляться в виде отставания от физического, психического развития, аллергии, болезней позвоночника, энуреза, болезней ЛОР-органов, повышения внутричерепного давления. Часто диагностируются проявления так называемого психоорганического синдрома - интеллектуальная недостаточность, судороги, неврозы, припадки, олигофрения и т. д. Нередко эти патологии развиваются на фоне гидроцефалии головного мозга.

Диагностика родового травматизма

Среди методов выявления родовых травм, которые применяются как в перинатальном периоде (до 7 дней после рождения), так и на первом году жизни и старше:

• осмотр новорожденного;
• пальпация головы, шеи, конечностей;
• УЗИ и рентгенография;
• МРТ, КТ;
• функциональные тесты;
• консультации узких специалистов.

Лечение родовых травм новорожденных

Повреждения кожных покровов требуют обработки местными антисептиками (йодом, спиртом), чтобы не допустить инфицирования. Как правило, мелкие травмы заживают к 5-10 дню после родов. Разрывы мышц и гематомы лечат путем обеспечения корригирующего положения ребенку, ликвидации неправильного положения конечностей, головы, шеи, назначения физиотерапии, массажа, введения различных рассасывающих препаратов. Иногда в первом полугодии жизни младенцу необходимо хирургическое исправление родовой травмы мышцы.

При переломах проводят стандартное лечение, включающее:

• иммобилизацию конечностей при помощи лангет, повязок Дезо;
• плотное пеленание;
• вытяжение (тракцию);
• физиотерапию;
• массаж.

Травмирование в родах внутренних органов требует лечения каждого синдрома в отдельности, а также проведения гемостатической терапии. При поражении надпочечников выполняется гормональное лечение, при разрывах очагов кровоизлияний в любом органе необходимо срочное оперативное вмешательство. В дальнейшем малышу может понадобиться пожизненная терапия гормональными препаратами, но часто дети чувствуют себя удовлетворительно.

При поражении головного мозга способы лечения могут быть такими:

• субдуральная пункция для откачивания крови, излившейся из мозговых артерий;
• применение рассасывающих, мочегонных препаратов;
• операция на головном мозге (шунтирование);
• лечение антибиотиками (при развитии воспаления мозговых оболочек).

При травмах спинного мозга лечение сводится к обездвиживанию области поражения, обезболивающей, дегидратационной терапии, к введению кровоостанавливающих лекарств, витаминов. После снятия острой симптоматики назначается физиолечение, массаж, гимнастика, ношение различных ортоприспособлений, лечение биостимуляторами, ускорителями регенерации тканей и т. д. Аналогичные методы терапии рекомендуются малышу и при повреждении нервных стволов периферической нервной системы.

Профилактика родовых травм новорожденных

К сожалению, полностью предотвратить родовой травматизм невозможно. Но для снижения его вероятности акушерам следует своевременно выявлять беременных из групп риска по перинатальной патологии, грамотно применять различные методики и манипуляции в родах. Женщине желательно планировать беременность до лечения или коррекции хронических болезней, а также вовремя вставать на учет по беременности.

В понятие “родовая травма ” входят разнообразные и многочисленные по своему характеру и клиническим проявлениям повреждения, наступившие в процессе рождения ребёнка. Основными причинами возникновения родовых травм у детей являются патологически протекающая беременность и роды.

Различные инфекции, интоксикации, острые и хронические заболевания сердечно-сосудистой, кровеносной, эндокринной и других систем могут привести к нарушению эмбриогенеза, возникновению внутриутробной асфиксии плода и, тем самым, способствовать родовому травматизму.

Стоит отметить, что при затяжных родах наступают застойные явления в полости черепа ребёнка и в других органах, при стремительных же родах - резкий переход от высокого внутриматочного давления до более низкого атмосферного, что может привести к кровоизлиянию.

Наряду с этим, большую опасность для плода представляют также преждевременное отхождение околоплодных вод, искусственный разрыв плодного пузыря при высоком стоянии головки, роды в тазовом предлежании. Травмирование ребёнка в процессе родов может произойти и при несоответствии размеров материнского таза и величины плода (узкий, плоскорахитический таз, крупный плод).

Различают следующие виды родовых травм:

Повреждения спинного мозга

Основная причина – механическая травма при патологическом течении родов (ножное, либо ягодичное предлежание, грубые акушерские манипуляции). Могут иметь место сдавливание, растяжение, разрыв спинного мозга. При растяжении позвоночного столба возможны нарушения целостности и ганглиев (нервных узлов) вегетативной нервной системы.

Родовая травма вследствие повреждения спинного мозга может также сочетаться с внутричерепными кровоизлияниями, что обуславливает особую тяжесть состояния детей. Кровоизлияния в область спинного мозга могут быть эпи-, интра-, субдуральными, субарахноидальными, в серое вещество головного мозга, корешки спинного мозга, стенки позвоночных артерий. Также ошибка врача не исключает полный или частичный разрыв спинного мозга и его оболочек.

Эпидуральные кровоизлияния располагаются обычно в шейно-грудном отделе.

Кровоизлияния в серое вещество спинного мозга. Чаще локализуется в шейно-грудном отделе. При краниоспинальной локализации (располагаются в верхних сегментах спинного мозга): клинически спастический тетрапарез, вегето-висцеральные расстройства, аритмия дыхания и сердечной деятельности, желудочно-кишечные дискинезии, нарушение терморегуляции, недостаточность надпочечников, шок.

Кровоизлияние в верхне-шейном отделе спинного мозга проявляется пародоксальным движением эпигастральной области (втяжение при вздохе); тетрапарез по спастическому типу.

Кровоизлияния в области шейного утолщения: вялый парез одной или обеих рук, спастический парез ног, синдром Горнера: птоз (опущение верхнего века), мимоз, энофтальм (более глубокое положение глазного яблока).

Кровоизлияния в грудной отдел: парез ног по спастическому типу.

Кровоизлияния в пояснично-крестцовый отдел: вялый парез (ослабление произвольных движений) ног, нарушения функций тазовых органов: недержание мочи, кала.

Разрыв спинного мозга частичный или полный: нарушение нервной проводимости, последствия родовой травмыи прогноз – неутешительный.

Лечением повреждений позвоночника занимается врач-вертебролог.

Паралич нервных сплетений

Возникает вследствие чрезмерного растяжения плечевого сплетения (частое явление при ягодичном предлежании плода) во время родов. Данная родовая травма может привести к развитию пареза и паралича мышц лопатки и плеча. Рука ребёнка либо вяло висит, либо налицо паралич предплечья и пальцев.

Данная патология может сочетаться с повреждением разветвления симпатического нерва первого грудного сегмента. В таких случаях имеется симптом Горнера, появляющийся в сужении зрачка, птозе (опущение верхнего века) и энофтальме (более глубокое положение глазного яблока) на той же стороне.

Лечение . Фиксация руки на 3-6 недель в изогнутой под углом шине. При этом плечо отводят в горизонтальное положение, предплечье – под прямым углом к плечу в положении супинации с ладонью.

Лечением заболевания занимается врач-невролог.

Прогноз. Не всегда благоприятный. Иногда остаются параличи, чаще дельтовидной мышцы. С 6 недель после рождения ребёнка можно начинать физиотерапию.

Парез диафрагментального нерва

Также возникает вследствие родовой травмы, обычно односторонний, ведёт к высокому стоянию купола диафрагмы, сочетается с парезом рук и почти всегда является следствием использования в родах щипцов для извлечения плода.

Клиника. Родовая травма характеризуется склонностью к цианозу (посинение слизистых оболочек и кожных покровов), вялым сосанием грудного молока, учащённым поверхностным дыханием с втяжением межреберных промежутков, асимметрией грудной клетки, большой выпуклостью и расширением на больной стороне. В момент вдоха в эпигастральной области на больной стороне отсутствует выпячивание. Дыхание на поражённой стороне всегда ослаблено, иногда прослушиваются хрипы. Сердце обычно смещено в здоровую сторону. Брюшные органы смещены вверх, живот втянут.

Подтверждение диагноза возможно только после проведения рентгена.

Лечение . Необходима организация правильного режима дня и кормления ребёнка, а также борьба с кислородной недостаточностью, приём витаминов В1 и В2, стимулирующая терапия, глютаминовая кислота, лечебная гимнастика, массаж.

Прогноз благоприятный. Парез исчезает к 1,5-2 годам.

С данной патологией следует обратиться к врачу-невропатологу.

Переломы костей

Переломы плечевых костей также могут возникнуть во время затруднённого извлечения плеча при ягодичном предлежании плода.

Лечение. Сводится к наложению фиксирующих повязок. Для этого ортопедом используются циркулярные гипсовые повязки, бинтование. Лучше картонно-проволочная шина, которая захватывает всю верхнюю конечность, включая надплечье (шину вырезают из плоского картона, размягчают в воде и придают ей форму неглубокого желоба).

Верхнюю конечность, согнутую под прямым углом в локтевом суставе, укладывают в шину и дополнительно нетуго прибинтовывают к грудной клетке в несколько отведённом вперёд положении. В подмышечную впадину и локтевой сгиб помещают ватную прокладку, пропитанную стерильным вазелиновым маслом для предупреждения опрелостей. Перед наложением шины производится репозиция (вправление) отломков. Шина держится 12-14 дней. У новорожденных родовая травма, которая привела к перелому костей, в зависимости от участка повреждения, ведёт к образованию костной мозоли через 6-7 дней.

Некрозы. Подкожная клетчатка

Чаще обнаруживаются у крупных детей при тяжело протекающих родах (наибольшее сдавливание тканей). В течение 2 дней после рождения в подкожной клетчатке образуются единичные или множественные инфильтраты, безболезненные, плотные, чётко отличающиеся от нормальной кожи. Кожа плотно сращена с инфильтратами, цвет её нормальный или слегка покрасневший. Частая локализация некрозов подкожной клетчатки на щеках, плечах, спине и ягодицах.

Общее состояние ребёнка не меняется, течение некрозов доброкачественное, они исчезают в течение нескольких месяцев. Родовая травма сопряжённая с некрозом подкожной клетчатки не требует лечения и с течением времени рассасывается.

Переломы ключицы

Причины родовых травм перелома ключицы: перелом наступает когда затруднено выведение плеч крупного плода, а также вследствие извлечения ручек в тазовом предлежании. Проявляется беспокойством, понижением аппетита, медленным нарастанием массы тела. Родовая травма, связанная с перелом, распознаётся практически сразу же после рождения по ограниченным движениям плеча, либо по истечении 1-2 недель, когда на месте перелома образуется твёрдая, величиной с орех мозоль.

Лечение . При сохранении целостности надкостницы лечения не требуется. Костная мозоль образуется, как правило, на 4-5 день после рождения. При полном переломе ключицы травматологом-ортопедом накладывается фиксирующая повязка – ручку ребёнка, согнутую в локтевом суставе, прибинтовывают к туловищу. Перед наложением повязки руку смазывают рыбьим жиром или вазелиновым маслом и в подмышечную впадину вкладывают небольшую подушечку из ваты. Повязку снимают через 7-8 дней.

Кровоизлияния во внутренние органы

Кровоизлияние в лёгкие ребёнка обычно возникают при быстротечных родах, короткой и бурной потужной деятельности роженицы. В лёгких ребёнка появляются влажные хрипы, из полости рта выделяется розовая пенистая жидкость, развивается кислородная недостаточность.

Лечение. Ребёнка следует укладывать под небольшим наклоном, то есть чтобы верхняя часть тела была на 45 градусов выше, отсасывание слизи, кислород, хлористый кальций, рутин, викасол, аскорбиновая кислота, внутривенное вливание плазмы и глюкозы.

Кровоизлияние в надпочечники. Родовая травма возникает в результате травматизации при тяжёлых, продолжительных родах с асфиксией плода, либо наложением щипцов.

Клиника разнообразна. Острая недостаточность ведёт к коллапсу или шоку. Ребёнок в прострации, дыхание поверхностное, цианоз носогубного треугольника, кожные покровы бледные, мышечная гипотония. Иногда преобладает рвота, понос, нарушение гемодинамики, судороги, кровоизлияния в слизистые оболочки и кожу.

Лечение возможно раствором хлористого натрия и глюкозы, гормонотерапия: 1-2 мг преднизолона в сутки (из расчёта на 1 кг массы тела).

При кровоизлиянии лёгких необходимо обратиться к врачу-пульмонологу, при кровоизлияниях в надпочечниках к урологу.

Как избежать родовых травм

Для того, чтобы постараться ограничить себя и своего будущего ребёнка от неприятных последствий, следует придерживаться следующих правил:

• Перед зачатием пройдите полное обследование организма. Не спешите, отнеситесь к планированию беременности с особой серьёзностью;
• Забудьте о вредных привычках. Табакокурение резко увеличивает шансы развития внутриутробной гипоксии плода;
• Постарайтесь серьёзно отнестись к выбору врача, клиники, где вы планируете рожать, постарайтесь учесть со своим врачом все особенности вашей физиологии (узкий, крупный таз) и размеров плода для дальнейшего выбора способа родоразрешения - естественные роды, кесарево сечение;
• Во время родов старайтесь слышать и слушать врача, строго следуйте его рекомендациям, сконцентрируйтесь, правильное поведение и ведение родов - залог успешного родоразрешения;
• Следите за своим питанием и не переедайте;
• Даже если в родах пойдёт что-то не так и ребёнок получит родовую травму - не опускайте руки, боритесь, родительская любовь и усилия творят чудеса.

Источник фотоматериалов - Google.Images.ru

Появление на свет малыша не всегда проходит гладко. Ввиду того, что процесс родов – непрогнозируемое событие, у матери и ребенка могут возникнуть проблемы и тогда случается родовая травма новорожденных, связанная с повреждением внутренних органов, скелета, мягких тканей у малыша. Это ответ маленького организма на возникшие нарушения.

Предсказать течение родов невозможно. Современная диагностика и опыт акушеров позволяет свести к минимуму возникающие сложные, незапланированные ситуации, и попытаться сделать все возможное, чтобы избежать серьезного травмирования маленьких пациентов.

Причины

Существует масса причин и факторов, влияющих на течение процесса. Согласно статистике родового травматизма выделяют 3 основные группы:

• травма, связанная с патологиями матери;
• отклонения в течении беременности и развитии плода;
• особенности естественного течения и проведения родов.

К патологиям матери относят возраст беременной, наличие женских заболеваний, сбоев в работе сердечно-сосудистой системы, узкий тазовый проход, срок беременности при начале родов и т.д.

Преимущественно, к основной массе родовых травм относят отклонения в течении беременности и формировании плода. К их появлению приводит ягодичное предлежание ребенка, его размер, малый срок и т.д.

К появлению травмы приводит ненормативное течение процесса родов, их стремительность, необходимость в стимулировании при малой или интенсивной родовой деятельности. Это становится причиной механического травмирования новорожденного акушерскими приспособлениями и инструментами, некомпетентного поведения врачей и медицинского персонала.

Во время родов часто происходит соединение нескольких факторов, которые нарушают нормативную биомеханику процесса и приводят к родовой травме.

Виды

Родовые травмы новорожденных распознают по видам:

• черепно-мозговые – сложное повреждение структур мозга или костей черепа ребенка, исходя из уровня тяжести, приводящее к смерти или тяжелой инвалидности. Особенную опасность заключают при сочетании с загрязнением околоплодных вод частицами фекалий (аспирация) и длительным недостатком в снабжении плода кислородом (гипоксия). Наиболее крупной частью тела ребенка является голова и при прохождении малышом родового канала она подвергнута наибольшей нагрузке и давлению. Но за счет трансформации, мягкости и гибкости костей, они накладываются друг на друга и тем самым приводят к уменьшению объема черепа. Родовая травма головы может произойти от ее сдавливания в родовом канале, что станет причиной повреждений тканей мозга;
• повреждение внутренних органов достаточно часто происходит при давлении или воздействии на плод. Это приводит к разрыву или надрыву селезенки, печени, надпочечников и становится причиной внутренних малозаметных кровотечений;
• травмирование мягких тканей – повреждение кожи и подкожной клетчатки. Родовая травма шеи (кривошея) происходит при поражении грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• кровоизлияние под надкостницу (кефалогематома) случается на этапе движения головы по узким местам таза роженицы, при смещении кожи на черепе и разрыве подкожных сосудов. От скопления крови образовывается нарост, который увеличивается на протяжении 3 дней;
• повреждения скелета являются, как правило, ошибкой медиков. Часто происходит перелом ключицы или конечностей скелета при травме у новорожденных, а также суставные смещения бедра или плеча (вывихи). Возможен перелом плечевой, лучевой или бедренной кости;
• к поражению центральной и периферической нервной системы приводит родовая травма шейного отдела позвоночника. В этом случае, оказывается задет спинной мозг и стволы ЦНС. При парезе лицевого нерва происходит его длительное сдавливание. Парез диафрагмы наступает вследствие использования инструментов и при асфиксии плода и др.

Симптомы

При травме костей скелета без смещения у новорожденных появляется отек и припухлость в месте травмирования. При сдвиге костных отломков помимо отечности, проявляется ограниченность движения конечности или нарушение функционирования близлежащего сустава. Возникает острый болевой синдром при движении травмированной конечностью ребенка. Для перелома плечевой, лучевой или бедренной кости характерна острая болевая реакция, визуально заметное изменение длины травмированной конечности, отечность.

При повреждении мягких тканей проявляются визуально заметные гематомы, ссадины, раны.

При повреждении внутренних органов симптомы видны на 4-5 сутки после родов. Из-за внутреннего кровоизлияния, заметны гипотония мышечного тонуса, непроходимость кишечника, снижено артериальное давление, наблюдаются кишечные колики, срыгивание и рвота.

Определенной симптоматики при травме шейного отдела позвоночника или спинного мозга не существует, она просто визуально не заметна. Предугадать отклонение можно по сниженным рефлексам у ребенка (глотательному, сосательному), гипотонии мышечного тонуса, укорочению или удлинению шеи. Мышцы отдела напряжены, а при пальпации участка ребенок заметно беспокоится, плачет, изменяет мимику.

Диагностика

Послеродовой травматизм диагностируется с помощью современных методов, которые подбираются, в зависимости от вида травмы, по рекомендации педиатра, травматолога, акушера.

Диагностика включает:

• для выявления нарушений кровотока сосудов и целостности оболочек спинного мозга — нейросонографию и доплерографию сосудов спинного и головного мозга. При травмах головы и позвоночника, при переломах костей скелета — поясничный прокол (люмбальную пункцию), рентгенографию и МРТ;
• при кефалогематоме рекомендуется диагностика, направленная на выявление возбудителей инфекционных заболеваний (ПЦР);
• при повреждении внутренних органов назначается УЗИ и рентгеновское обследование.

Лечение

Для появления минимума рисков при родах, матушка-природа предприняла все средства, чтобы избежать травмирования и осложнений для матери и ребенка. Снабдила малыша эластичными костными тканями и естественными амортизаторами, чтобы он, трансформируясь, вписывался в узкий родовой канал матери. Но в некоторых случаях происходят сбои, которые требуют лечения.

При суставных травмах или переломах со смещением пользуются конструкцией для вытяжения конечностей и временно фиксируют их. Способности к восстановлению костных тканей у детей значительные, поэтому очень быстро возобновляются. В одних эпизодах достаточно тугой повязки, а в других необходимо гипсование. Последствия травм устраняют при помощи массажа, электростимуляции, ЛФК. При лечении переломов у малышей в обязательном порядке присутствует детский травматолог.

При кефалогематоме лечение сводится к наблюдению за маленьким пациентом. Обычно травма проходит самостоятельно и без осложнений, не оставляя следа и не изменяя внешний вид ребенка. Но в практике имеются случаи, когда подкожные гематомы продолжают нарастать, это происходит у детей, предрасположенных к плохой свертываемости крови. Болезнь заложена в генах и происходит из-за недостатка витаминов К, С, Р. Младенцу вводят кровоостанавливающие вещества (витамины, хлористый кальций) и дополняют лечение антибиотикотерапией.

При кривошее применяют особые методики массажа, электрофорез с калия йодидом, укладывают голову малыша и фиксируют по бокам валиками.

При повреждении внутренних органов у ребенка применяют терапию, сосредоточенную на уменьшении кровопотерь. При внутренних кровотечениях используют метод лапароскопии или лапаротомии.

Реабилитация

После проведения массажа последствия родовой травмы у грудничка отсутствуют и присутствует хороший результат при восстановлении.

В методику лечения подключаются препараты, ориентированные на нормализацию работы ЦНС и обеспечивающие питание мышечным тканям. Последствия родовых повреждений будут устранены, если использовать массаж, электрофорез и готовить малышу расслабляющие ванны с травами, хвоей и морской солью. Лечение при сложных эпизодах проходит около полугода. Позже ребенок находится под контролем врачей – невропатолога или ортопеда.

Последствия

Родовые травмы у детей лечить нужно незамедлительно, во избежание проявления осложнений и патологий. В младенчестве все гораздо легче исправить из-за анатомических особенностей строения костных тканей и организма ребенка. Если вовремя не предпринять меры, то ребенок может стать инвалидом и получить следующие последствия родовых травм:

• головную боль, нарушение пищеварения;
• повышенное АД, вегето-сосудистую дистонию;
• болезни опорно-двигательного аппарата;
• задержку психического развития;
• недоразвитие мелкой моторики и др.

Последствия травмы во многом зависят от возникшей формы и размера поражения, а также стремительности их определения и предоставления помощи.

Профилактика

Профилактика травм при родах у младенцев предусматривает определение уровня угрозы их получения в период наблюдения беременности, предельно осторожное обращение с новорожденным во время родов.

Во время беременности и при ее планировании важно придерживаться рекомендаций медиков:

• необходимо готовиться к беременности;
• проходить курс лечения хронических болезней;
• беречься от заражения вирусными и респираторными инфекциями;
• правильно и сбалансированно питаться;
• наблюдаться у гинеколога;
• вести здоровый образ жизни;
• на этапе родов выполнять указания акушера и правильно вести родовую деятельность.

Травмы во время родов происходят нередко. Многие не несут угрозу жизни ребенка, и детский организм самостоятельно справляется с проблемой. Но в тяжелых эпизодах помощь специалиста в области нейрохирургии, неврологии и травматологии необходима. И мама должна сделать все возможное, чтобы ее малыш был здоров.

Родовая травма новорождённых - это патологическое состояние, развившееся во время родов и характеризующееся повреждениями тканей и органов ребенка, сопровождающимися, как правило, расстройством их функций. Факторами, предрасполагающими к развитию родовой травмы новорождённых, являются неправильное положение плода, несоответствие размеров плода основным параметрам костного малого таза беременной (крупный плод или суженный таз), особенности внутриутробного развития плода (хроническая внутриутробная гипоксия), недоношенность, переношенность, длительность акта родов (как стремительные, или быстрые, так и затяжные роды).

Непосредственной причиной родового травматизма нередко бывают неправильно выполняемые акушерские пособия при поворотах и извлечении плода, наложение щипцов, вакуум-экстрактора и др.

Различают родовую травму мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), костной системы, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы.

Родовая травма мягких тканей:

Повреждения кожи и подкожной клетчатки при родах (ссадины, царапины, кровоизлияния и др.), как правило, не опасны и требуют только местного лечения для предупреждения, инфицирования (обработка 0,5% спиртовым раствором йода, наложение асептической повязки); они исчезают обычно через 5-7 дней.

К более тяжелым относятся повреждения мышц.
Одним из типичных видов родового травматизма является повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которое характеризуется или кровоизлиянием, или ее разрывом; последний обычно возникает в нижней трети мышцы. Такое повреждение чаще развивается при родах в ягодичном предлежании, но возникает и при наложении щипцов, других ручных пособиях. В области повреждения и гематомы определяют небольшую, умеренно плотную или тестоватой консистенции, слегка болезненную при пальпации опухоль.

Иногда ее диагностируют только к концу 1-й недели жизни ребенка, когда развивается кривошея. При этом голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы, а подбородок повернут в противоположную сторону. Дифференцировать гематому грудино-ключично-сосцевидной мышцы следует с врожденной мышечной кривошеей.
Лечение заключается в создании корригирующего положения, способствующего ликвидации патологических наклона и поворота головы (используют валики), применении сухого тепла, электрофореза йодида калия; в более поздние сроки назначают массаж. Как правило, гематома рассасывается и через 2-3 нед. функция мышцы полностью восстанавливается. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана хирургическая коррекция, которая должна быть проведена в первом полугодии жизни ребенка.

Одно из проявлений родовой травмы новорождённых кефалгематома кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа (чаще одной или обеих теменных, реже затылочной). Ее необходимо дифференцировать с родовой опухолью, которая представляет собой локальный отек кожи и подкожной клетчатки новорожденного, располагается, как правило, на предлежащей части плода и возникает в результате длительного механического сдавления соответствующей области.

Родовая опухоль встречается обычно при затяжных родах, а также при акушерских пособиях (наложение щипцов). В отличие от кефалгематомы родовая опухоль выходит за пределы одной кости, она мягкоэластической консистенции, флюктуации и валика по периферии не отмечается; родовая опухоль исчезает через 1-2 дня и специального лечения не требует.

Дети, перенесшие родовую травму мягких тканей, как правило, полностью выздоравливают и специального диспансерного наблюдения в поликлинике не требуют.

Родовая травма костной системы:

К родовой травме костной системы относятся трещины и переломы, из которых наиболее часто наблюдаются повреждения ключицы, плечевых и бедренных костей. Причинами их являются неправильно проводимые акушерские пособия. Перелом ключицы обычно бывает поднадкостничный и характеризуется значительным ограничением активных движений, болезненной реакцией (плач) при пассивных движениях руки на стороне поражения, отсутствием рефлекса Моро.

При легкой пальпации отмечают припухлость, болезненность и крепитацию над местом перелома. Переломы плечевой и бедренной костей диагностируют по отсутствию активных движений в конечности, болевой реакции при пассивных движениях, наличию отечности, деформации и укорочения поврежденной кости. При всех видах переломов костей диагноз подтверждает рентгенологическое исследование.

Лечение перелома ключицы заключается в кратковременной иммобилизации руки помощью повязки Дезо с валиком в подмышечной области или путем плотного пеленания вытянутой руки к туловищу сроком на 7-10 дней (при этом ребенка укладывают на противоположный бок). Переломы плечевой и бедренной костей лечат методом иммобилизации конечности (после репозиции в случае необходимости) и ее вытяжения (чаще с помощью лейкопластыря). Прогноз при переломах ключицы, плечевой и бедренной костей благоприятный.

К редким случаям родовой травмы новорождённых относится травматический эпифизиолиз плечевой кости, который проявляется припухлостью, болезненностью и крепитацией при пальпации в области плечевого или локтевого суставов, ограничением движений пораженной руки. При этом повреждении в дальнейшем часто развивается сгибательная контрактура в локтевом и лучезапястном суставах из-за пареза лучевого нерва. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии плечевой кости. Лечение заключается в фиксировании и иммобилизации конечности в функционально обусловленном положении в течение 10-14 дней с последующим назначением физиотерапевтических процедур, применением массажа.

Дети, перенесшие родовую травму костей, как правило, полностью выздоравливают и специального диспансерного наблюдения в поликлинике не требуют.

Родовая травма внутренних органов:

Встречается редко и, как правило, является следствием механических воздействий на плод при неправильном ведения родов, оказании различных акушерских пособий. Однако нарушение деятельности внутренних органов часто отмечают также при родовой травме центральной и периферической нервной системы. Оно проявляется расстройством их функции при анатомической целости. Наиболее часто повреждаются печень, селезенка и надпочечники в результате кровоизлияния в эти органы. В течение первых двух суток явной клинической картины кровоизлияния во внутренние органы не отмечают («светлый» промежуток).

Резкое ухудшение состояния ребенка наступает на 3-5-е сутки в связи с кровотечением вследствие разрыва гематомы, нарастанием кровоизлияния и истощением механизмов компенсации гемодинамики в ответ на кровопотерю. Клинически это проявляется симптомами острой постгеморрагической анемии и нарушением функции того органа, в который произошло кровоизлияние. При разрыве гематом часто отмечают вздутие живота и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Выраженную клиническую картину имеет кровоизлияние в надпочечники, которое часто встречается при ягодичном предлежании. Оно проявляется резкой мышечной гипотонией (вплоть до атонии), угнетением физиологических рефлексов, парезом кишечника, падением АД, упорными срыгиваниями, рвотой.

Для подтверждения диагноза родовой травмы внутренних органов производят обзорную рентгенограмму и ультразвуковое обследование брюшной полости, а также исследование функционального состояния поврежденных органов.

Лечение заключается в проведении гемостатической и посиндромной терапии. При кровоизлиянии в надпочечники и развитии острой надпочечниковой недостаточности необходима заместительная терапия глюкокортикоидными гормонами. При разрыве гематомы, внутриполостном кровотечении производят оперативное вмешательство.

Прогноз родовой травмы внутренних органов зависит от объема и степени тяжести поражения органов. Если ребенок не погибает в острый период родовой травмы, его последующее развитие во многом определяется сохранностью функций пораженного органа, У многих новорожденных, перенесших кровоизлияние в надпочечники, в дальнейшем развивается хроническая надпочечниковая недостаточность.

При родовой травме внутренних органов педиатр контролирует состояние ребенка 5-6 раз в течение первого месяца жизни, далее 1 раз в 2-3 нед. до 6 месяцев, затем 1 раз в месяц до конца первого года жизни (см. Новорожденный, Перинатальный период). При кровоизлиянии в надпочечники необходимо наблюдение педиатра, эндокринолога и определение функционального состояния надпочечников.

Родовая травма центральной нервной системы:

Является наиболее тяжелой и опасна для жизни ребенка. Она объединяет различные по этиологии, патогенезу, локализации и степени тяжести патологические изменения нервной системы, возникающие в результате воздействия на плод в родах механических факторов.

К ним относят внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга и периферической нервной системы вследствие различной акушерской патологии, а также механическое повреждение головного мозга, развивающееся в результате сдавления черепа костями таза матери при прохождении плода по родовому каналу. Родовая травма нервной системы в большинстве случаев возникает на фоне хронической гипоксии плода, обусловленной неблагоприятным течением беременности (токсикозы, угроза выкидыша, инфекционные, эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, профессиональные вредности и др.).

Внутричерепные кровоизлияния:

Различают 4 основных типа внутричерепных кровоизлияний у новорожденных: субдуральные, первичные субарахноидальные, интра- и перивентрикулярные, внутримозжечковые. В их патогенезе основную роль играют травма и гипоксия. Различные типы внутричерепных кровоизлияний, как и основные патогенетические механизмы их развития, могут сочетаться у одного ребенка, но в клиническом симптомокомплексе всегда доминирует один из них и клиническая симптоматика зависит, соответственно, не только от нарушения мозгового кровообращения, но и от его локализации, а также от степени тяжести механического повреждения головного мозга.

Субдуральные кровоизлияния:

В зависимости от локализации выделяют: тенториальные кровоизлияния с повреждением прямого и поперечного синусов вены Галена или мелких инфратенториальных вен; затылочный остеодиастаз - разрыв затылочного синуса; разрыв серповидного отростка твердой мозговой оболочки с повреждением нижнего сагиттального синуса; разрыв соединительных поверхностных церебральных вен. Субдуральные гематомы могут быть одно- или двусторонними, возможно их сочетание с паренхиматозными кровоизлияниями, возникшими в результате гипоксии.

Тенториальные кровоизлияния:

Тенториальный разрыв с массивным кровоизлиянием, затылочный остеодиастаз, повреждение нижнего сагиттального синуса характеризуется острым течением с быстрым развитием таких симптомов сдавления верхних отделов ствола мозга, как ступор, отведение глаз в сторону, анизокория с вялой реакцией на свет, симптом «кукольных глаз», ригидность мышц затылка, поза опистотонуса; безусловные рефлексы угнетены, ребенок не сосет, не глотает, наблюдаются приступы асфиксии, судороги.

Если гематома нарастает, появляются симптомы сдавления и нижних отделов ствола мозга: кома, расширение зрачков, маятникообразные движения глаз, аритмичное дыхание. При подостром течении патологического процесса (гематома и разрыв меньших размеров) неврологические нарушения (ступор, возбудимость, аритмичное дыхание, выбухание большого родничка, глазодвигательные расстройства, тремор, судороги) возникают в конце первых суток жизни или через несколько дней и сохраняются на протяжении нескольких минут или часов. Летальный исход, как правило, наступает в первые дни жизни ребенка от сдавления жизненно важных центров ствола мозга.

Конвекситальные субдуральные гематомы, обусловленные разрывом поверхностных церебральных вен, отличаются минимальными клиническими симптомами (беспокойство, срыгивание, рвота, напряжение большого родничка, симптом Грефе, периодическое повышение температуры тела, признаки локальных мозговых расстройств) или их отсутствием и выявляются только при инструментальном обследовании ребенка.

Диагноз субдуральной гематомы устанавливают на основании клинического наблюдения и инструментального обследования. Быстро нарастающие стволовые симптомы позволяют заподозрить гематому задней черепной ямки, возникшую в результате разрыва намета мозжечка или других нарушений. При наличии неврологических симптомов можно предположить конвекситальную субдуральную гематому.

Люмбальная пункция в этих случаях не желательна, т.к. она может спровоцировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие при субдуральной гематоме задней черепной ямки или височной доли в вырезку намета мозжечка при наличии большой односторонней конвекситальной субдуральной гематомы. Компьютерная томография является наиболее адекватным методом диагностики субдуральных гематом, их можно выявить также с помощью ультразвукового исследования. При трансиллюминации черепа субдуральная гематома в остром периоде контурируется темным пятном на фоне яркого свечения.

При тяжелых разрывах намета мозжечка, серповидного отростка твердой мозговой оболочки и затылочном остеодиастазе терапия не эффективна и дети погибают в результате сдавления ствола мозга. При подостром течении патологического процесса и медленном прогрессировании стволовых симптомов производят оперативное вмешательство с целью эвакуации гематомы. В этих случаях исход зависит от быстроты и точности установления диагноза.

При конвекситальных субдуральных гематомах тактика ведения больных может быть различной. При односторонней гематоме с признаками смещения полушарий головного мозга, массивных гематомах с хроническим течением необходима субдуральная пункция для эвакуации излившейся крови и снижения внутричерепного давления. Оперативное вмешательство необходимо при неэффективности субдурального прокола.

Если неврологическая симптоматика не нарастает, следует проводить консервативное лечение; дегидратационную и рассасывающую терапию, в результате которой через 2-3 мес происходит образование так называемых стягивающих субдуральных мембран и состояние ребенка компенсируется. К отдаленным осложнениям субдуральной гематомы относят гидроцефалию, судороги, очаговые неврологические симптомы, задержку психомоторного развития.

Субарахноидальные кровоизлияния:

Первичные субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются наиболее часто. Возникают при повреждении сосудов различного калибра внутри субарахноидального пространства, мелких венлептоменингеальных сплетений или соединительных вен субарахноидального пространства. Их называют первичными в отличие от вторичных субарахноидальных кровоизлияний, при которых кровь попадает в субарахноидальное пространство в результате интра- и перивентрикулярных кровоизлияний, разрыва аневризмы.

Субарахноидальные кровоизлияния возможны также при тромбоцитопении, геморрагическом диатезе, врожденном ангиоматозе. При первичных субарахноидальных кровоизлияниях кровь скапливается между отдельными участками головного мозга, преимущественно в задней черепной ямке, височных областях. В результате обширных кровоизлияний вся поверхность головного мозга покрыта как бы красной шапкой, мозг отечен, сосуды переполнены кровью. Субарахноидальные кровоизлияния могут сочетаться с мелкими паренхиматозными.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния:

Симптомы неврологических расстройств зависит от тяжести кровоизлияния, сочетания с другими нарушениями (гипоксией, кровоизлияниями другой локализации). Чаще встречаются легкие кровоизлияния с такими клиническими проявлениями, как срыгивание, тремор рук, беспокойство, повышение сухожильных рефлексов. Иногда неврологическая симптоматика может появиться только на 2-3-й день жизни после прикладывания ребенка к груди.

При массивных кровоизлияниях дети рождаются в асфиксии, у них наблюдаются беспокойство, нарушение сна, общая гиперестезия, ригидность мышц затылка, срыгивание, рвота, нистагм, косоглазие, симптом Грефе, тремор, судороги. Мышечный тонус повышен, сухожильные рефлексы высокие с расширенной зоной, ярко выражены все безусловные рефлексы. На 3-4-й день жизни иногда отмечают синдром Арлекина, проявляющийся изменением окраски половины тела новорожденного от розового до светло-красного цвета; другая половина бывает бледнее, чем в норме. Отчетливо этот синдром выявляется при положении ребенка на боку. Изменение окраски тела может наблюдаться в течение от 30 с до 20 мин, в этот период самочувствие ребенка не нарушается. Синдром Арлекина рассматривают как патогномоничный признак черепно-мозговой травмы и асфиксии новорожденного.

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений, наличия крови и увеличения содержания белка в цереброспинальной жидкости. При трансиллюминации черепа в остром периоде ореол свечения отсутствует, он появляется после рассасывания крови в результате прогрессирования гидроцефалии.

Для уточнения локализации патологического процесса проводят компьютерную томографию и ультразвуковое исследование. При компьютерной томографии головного мозга выявляют скопление крови в различных отделах субарахноидального пространства, а также исключают наличие других кровоизлияний (субдурального, внутрижелудочкового) или нетипичных источников кровотечения (опухоли, аномалии сосудов). Метод нейросонографии малоинформативен за исключением массивных кровоизлияний, достигающих сильвиевой борозды (тромб в сильвиевой борозде или ее расширение).

Лечение субарахноидального кровоизлияния:

Лечение заключается в коррекции дыхательных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений. Повторные люмбальные пункции с целью удаления крови следует производить по строгим показаниям и очень осторожно, медленно выводя цереброспинальную жидкость. При развитии реактивного менингита назначают антибактериальную терапию. При повышении внутричерепного давления необходима дегидратационная терапия. Прогрессирование гидроцефалии и отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием для оперативного вмешательства (шунтирования).

Прогноз зависит от выраженности неврологических нарушений. При наличии легких неврологических расстройств или асимптомном течении прогноз благоприятный. Если развитие кровоизлияния сочеталось с тяжелыми гипоксическими и (или) травматическими повреждениями, дети, как правило, погибают, а у немногих выживших обычно наблюдаются такие серьезные осложнения, как гидроцефалия, судороги, детский церебральный паралич (см. Детские параличи), задержка речевого и психического развития.

Интравентрикулярные и перивентрикулярные кровоизлияния:

Интравентрикулярные и перивентрикулярные кровоизлияния наиболее характерны для недоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1500 г. Морфологическая основа этих кровоизлияний - незрелое сосудистое сплетение, расположенное под эпендимой, выстилающей желудочки (герминальный матрикс). До 35-й недели беременности эта область богато васкуляризована, соединительнотканный каркас сосудов недостаточно развит, поддерживающая строма имеет желатинозную структуру. Это делает сосуд очень чувствительными к механическим воздействиям, изменениям внутрисосудистого и внутричерепного давления.

Причины:

Факторами высокого риска развития кровоизлияний являются затяжные роды, сопровождающиеся деформацией головки плода и сдавлением венозных синусов, дыхательные расстройства, гиалиново-мембранная болезнь, различные манипуляции, проводимые акушеркой (отсасывание слизи, заменное переливание крови и др.). Примерно у 80% детей с этой патологией перивентрикулярные кровоизлияния прорываются через эпендиму в желудочковую систему головного мозга и кровь распространяется из боковых желудочков через отверстия Мажанди и Лушки в цистерны задней черепной ямки.

Наиболее характерна локализация образующего тромба в области большой затылочной цистерны (с ограниченным распространением на поверхность мозжечка). В этих случаях может развитым аблитерирующий арахноидит задней черепной ямки, вызывающий обструкцию путем ликвороциркуляции. Интравентрикулярное кровоизлияние может захватывать также перивентрикулярное белое вещество головного мозга, сочетаться с церебральными венозными инфарктами, причиной которых является сдавление путей венозного оттока расширенными желудочками головного мозга.

Симптомы:

Кровоизлияние обычно развивается в первые 12-72 ч жизни, но в последующем может прогрессировать. В зависимости от обширности и скорости распространения условно выделяют 3 варианта его клинического течения - молниеносное, интермиттирующее и бессимптомно (малосимптомное). При молниеносном течении кровоизлияния клиническая картина развивается течение нескольких минут или часов и характеризуется глубокой комой, аритмичным дыханием, тахикардией, тоническими судорогами. Глаза ребенка открыты, взгляд фиксирован, реакция зрачков на свет вялая, наблюдают нистагм, мышечная гипотония или гипертония, выбухание большого родничка; выявляют метаболический ацидоз, снижение гематокрита, гипоксемию, гипо- и гипергликемию.

Интермиттирующее течение характеризуется аналогичными, но менее выраженными клиническими синдромами и «волнообразным течением, когда за внезапным ухудшением следует улучшение состояния ребенка. Эти чередующиеся периоды повторяются несколько раз в течение 2 суток, пока не наступает стабилизация состояния или летальный исход. При этом варианте течения патологического процесса также отмечаются выраженные метаболические нарушения.

Бессимптомное или малосимптомное течение наблюдается примерно у половины детей интравентрикулярным кровоизлиянием. Неврологические расстройства преходящи и нерезко выражены, метаболические изменения минимальны.

Диагноз устанавливают на основании анализа клинической картины, результатов ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Полагают, что существует только 4 патогномоничных клинических симптома: снижение гематокрита без видимой причины, отсутствие прироста гематокрита на фоне инфузионной терапии, выбухание большого родничка, изменение двигательной активности ребенка. Ультразвуковое исследование головного мозга через большой родничок позволяет определить степень выраженности кровоизлияния и ее динамику.

Интравентрикулярное кровоизлияние:

При интравентрикулярном кровоизлиянии обнаруживают эхоплотные тени в боковых желудочках - внутрижелудочковые тромбы. Иногда тромбы выявляют в I и IV желудочках. Ультразвуковое исследование дает возможность также проследить распространение кровоизлияния на вещество головного мозга, которое может наблюдаться до 21-го дня жизни ребенка. Разрешение тромба длится 2-3 нед., и на месте эхоплотного образования формируется тонкий эхогенный ободок (кисты).

Кровоизлияние в герминальный матрикс:

Кровоизлияние в герминальный матрикс также приводит к деструктивным изменениям с последующим образованием кист, которые формируются чаще всего в перивентрикулярном белом веществе головного мозга - перивентрикулярная кистозная лейкомаляция. После острого периода ультразвуковая картина интравентрикулярного кровоизлияния проявляется вентрикуломегалией, достигающей максимума к 2-4 нед. жизни. Ультразвуковые исследования головного мозга рекомендуют проводить в 1-й и 4-й дни жизни ребенка (в эти сроки выявляют около 90% всех кровоизлияний).

Компьютерную томографию с диагностической целью производят в тех случаях, когда имеется подозрение на одновременное наличие субдуральной гематомы или паренхиматозного кровоизлияния. При проникновении крови в субарахноидальное пространство ценную информацию о наличии кровоизлияния дает люмбальная пункция: в цереброспинальной жидкости обнаруживают примесь крови, увеличение содержания белка и эритроцитов (степень повышения концентрации белка, как правило, коррелирует с тяжестью кровоизлияния), давление повышено.

В остром периоде проводят мероприятия по нормализации мозгового кровотока, внутричерепного и артериального давления, метаболических нарушений. Необходимо ограничить излишние манипуляции с ребенком, следить за режимом легочной вентиляции, особенно у недоношенных детей, постоянно контролировать рН, рО2 и рСО2 и поддерживать их адекватный уровень во избежание гипоксии и гиперкапнии. При развившемся интравентрикулярном кровоизлиянии проводят лечение прогрессирующей гидроцефалии; назначают повторные люмбальные пункции с целью удаления крови, снижения внутричерепного давления и контроля за нормализацией цереброспинальной жидкости.

Применяют также энтерально препараты, снижающие продукцию цереброспинальной жидкости, такие как диакарб (50-60 мг на 1 кг массы тела в сутки), глицерол (1-2 г на 1 кг массы тела в сутки). Если вентрикуломегалия не нарастает, то диакарб назначают курсами по 2-4 нед. с промежутками в несколько дней еще в течение 3-4 мес. и более. В случаях прогрессирования гидроцефалии и неэффективности консервативной терапии показано нейрохирургическое лечение (вентрикулоперитонеальное шунтирование).

Интра- и перивентрикулярное кровоизлияние:

Летальность среди новорожденных с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями составляет 22-55%. Выжившие дети образуют группу высокого риска развития таких осложнений, как гидроцефалия, задержка психомоторного развития, детский церебральный паралич. Благоприятный прогноз предполагают при легких кровоизлияниях у 80% больных, при кровоизлияниях средней тяжести - у 50%, при тяжелых - у 10-12% детей.

Самыми высокими, но не абсолютными критериями неблагоприятного прогноза для детей с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями являются следующие особенности острого периода: обширные гематомы, захватывающие паренхиму головного мозга: молниеносное начало клинических проявлений с выбуханием большого родничка, судорогами, остановкой дыхания; постгеморрагическая гидроцефалия, которая спонтанно не стабилизируется; одновременное гипоксическое поражение головного мозга.

Кровоизлияния в мозжечок:

Кровоизлияния в мозжечок возникают в результате массивных супратенториальных внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных детей и кровоизлияний в зародышевый матрикс у недоношенных. Патогенетические механизмы включают сочетание родовой травмы и асфиксии. Клинически характеризуются быстрым прогрессирующим течением, как при субдуральных кровоизлияниях в заднюю черепную ямку: нарастают дыхательные расстройства, снижается гематокрит, быстро наступает летальный исход. Возможно и менее острое течение патологии, проявляющейся атонией, арефлексией, сонливостью, апноэ, маятникообразными движениями глаз, косоглазием.

Диагноз основывается на выявлении стволовых нарушений, признаков повышения внутричерепного давления, данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии головного мозга.

Лечение заключается в экстренном нейрохирургическом вмешательстве с целью ранней декомпрессии. При прогрессирующей гидроцефалии проводят шунтирование, которое показано примерно половине детей с внутримозжечковыми кровоизлияниями.

Прогноз массивных кровоизлияний в мозжечок, как правило, неблагоприятный, особенно у недоношенных детей. У выживших наблюдаются нарушения, обусловленные деструкцией мозжечка: атаксия, двигательная неловкость, интенционный тремор, дизметрия и др.; в случаях блокады ликворных путей выявляют прогрессирующую гидроцефалию.

Нетипичные внутричерепные кровоизлияния у новорожденных могут быть обусловлены аномалиями сосудов, опухолями, коагулопатиями, геморрагическим инфарктом. Наиболее частой разновидностью геморрагических диатезов является К-витаминодефицитный геморрагический синдром, гемофилия А, изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных.

Геморрагические расстройства у новорожденных могут быть обусловлены также врожденной тромбоцитопатией вследствие назначения матери перед родами ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидных препаратов, при этом кровоизлияния бывают в основном субарахноидальные, нетяжелые. Неонатальные внутричерепные кровоизлияния могут вызвать врожденные артериальные аневризмы, артериовенозные аномалии, коарктация аорты, опухоли головного мозга (тератома, глиома, медуллобластома).

Травма спинного мозга у новорожденных:

Травма спинного мозга - результат воздействия механических факторов (избыточная тракция или ротация) при патологическом течении родов, приводящих к кровоизлиянию, растяжению, сдавлению и разрывам спинного мозга на различных уровнях. Позвоночник и его связочный аппарат у новорожденных более растяжимы, чем спинной мозг, который сверху фиксирован продолговатым мозгом и корешками плечевого сплетения, а снизу конским хвостом. Поэтому повреждения чаще всего обнаруживают в нижнешейном и верхнегрудном отделах, т.е. в местах наибольшей подвижности и прикрепления спинного мозга. Чрезмерное растяжение позвоночника может привести к опусканию ствола мозга и его вклинению в большое затылочное отверстие. Следует помнить, что спинной мозг при родовой травме может быть разорван, а позвоночник цел и при рентгенологическом обследовании патология не обнаруживается.

Нейроморфологические изменения в остром периоде сводятся преимущественно к эпидуральным и интраспинальным кровоизлияниям, очень редко наблюдаются повреждения позвоночника - это могут быть переломы, смещения или отрывы эпифизов позвонков. В дальнейшем формируются фиброзные спайки между оболочками и спинным мозгом, фокальные зоны некроза с образованием кистозных полостей, нарушение архитектоники спинного мозга.

Клинические проявления зависят от степени тяжести травмы и уровня поражения. В тяжелых случаях выражена картина спинального шока: вялость, адинамия, мышечная гипотония, арефлексия, диафрагмальное дыхание, слабый крик. Мочевой пузырь растянут, анус зияет. Ребенок напоминает больного с синдромом дыхательных расстройств. Резко выражен рефлекс отдергивания: в ответ на единичный укол нога сгибается и разгибается несколько раз во всех суставах (осциллирует), что патогномонично для поражения спинного мозга. Могут быть чувствительные и тазовые расстройства. В дальнейшем различают 2 типа течения патологического процесса. Реже состояние спинального шока сохраняется, и дети погибают от дыхательной недостаточности. Чаще явления спинального шока постепенно регрессируют, но у ребенка еще в течение недель или месяцев сохраняется гипотония.

В этот период определить четкий уровень поражения и соответственно разницу мышечного тонуса выше и ниже места травмы практически невозможно, что объясняется незрелостью нервной системы, растяжением спинального мозга и корешков по всему длиннику, наличием множественных диапедезных кровоизлияний. Затем гипотония сменяется спастикой, усилением рефлекторной активности. Ноги принимают положение «тройного сгибания», появляется выраженный симптом Бабинского. Неврологические нарушения в верхних конечностях зависят от уровня поражения.

При повреждении структур, участвующих в образовании плечевого сплетения, сохраняются гипотония и арефлексия, если патологические изменения локализуются в среднешейном или верхнешейном отделах, то в верхних конечностях постепенно нарастает спастика. Отмечаются также вегетативные нарушения: потливость и вазомоторные феномены; могут быть выражены трофические изменения мышц и костей. При легкой спинальной травме наблюдается преходящая неврологическая симптоматика, обусловленная гемоликвородинамическими расстройствами, отеком, а также изменением мышечного тонуса, двигательных и рефлекторных реакций.

Диагноз устанавливают на основании сведений об акушерском анамнезе (роды в тазовом предлежании), клинических проявлений, результатов обследования с помощью ядерно-магнитного резонанса, электромиографии. Травма спинного мозга может сочетаться с повреждением позвоночника, поэтому необходимы проведение рентгенографии предполагаемой области поражения, исследование цереброспинальной жидкости.

Лечение заключается в иммобилизации предполагаемой области травмы (шейный или поясничный отделы); в остром периоде проводят дегидратационную терапию (диакарб, триамтерен, фуросемид), назначают противогеморрагические средства (викасол, рутин, аскорбиновую кислоту и др.) В восстановительном периоде показаны ортопедический режим, ЛФК, массаж, физиотерапия, электростимуляция. Применяют алоэ, АТФ, дибазол, пирогенал, витамины группы В, галантамин, прозерин, ксантинола никотинат.

Если ребенок не погибает в остром периоде травмы спинного мозга, то исход зависит от выраженности анатомических изменений. При стойких неврологических нарушениях дети нуждаются в длительной восстановительной терапии. Профилактика предполагает правильное ведение родов в тазовом предлежании (см. Тазовые предлежания плода) и при дискоординации родовой деятельности, предупреждении гипоксии плода, применение кесарева сечения с целью исключения переразгибания его головки, выявление хирургически корригируемых поражений.

Травма периферической нервной системы:

Травма периферической нервной системы включает травму корешков, сплетений, периферических нервов и черепных нервов. Наиболее часто наблюдается травма плечевого сплетения, диафрагмального, лицевого и срединного нервов. Остальные варианты травматических повреждений периферической нервной системы встречаются реже.

Травма плечевого сплетения у детей:

Парез плечевого сплетения возникает в результате травмы корешков CV-ThI, частота его составляет от 0,5 до 2 на 1000 живых новорожденных. Травма плечевого сплетения (акушерский парез) отмечается преимущественно у детей с большой массой тела, рожденных в ягодичном или ножном предлежании. Основной причиной травмы являются акушерские пособия, оказываемые при запрокидывании верхних конечностей плода, затрудненном выведении плечиков и головки. Тракция и ротация головки при фиксированных плечиках и, наоборот, тракция и ротация плечиков при фиксированной головке приводят к натяжению корешков нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга над поперечными отростками позвонков. В абсолютном большинстве случаев акушерские парезы возникают на фоне асфиксии плода

При патоморфологическом исследовании обнаруживают периневральные геморрагии, мелкоточечные кровоизлияния в нервные стволы, корешки; в тяжелых случаях - разрыв нервов, образующих плечевое сплетение, отрыв корешков от спинного мозга, повреждение вещества спинного мозга.

В зависимости от локализации повреждения парезы плечевого сплетения подразделяют на верхний (проксимальный), нижний (дистальный) и тотальный типы. Верхний тип акушерского пареза (Дюшенна - Эрба) возникает в результате повреждения верхнего плечевого пучка плечевого сплетения или шейных корешков, берущих начало из сегментов CV-CVI, спинного мозга. В результате пареза мышц, отводящих плечо, ротирующих его кнаружи, поднимающих руку выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов предплечья нарушается функция проксимального отдела верхней конечности.

Рука ребенка приведена к туловищу, разогнута, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть в состоянии ладонного сгибания, головка наклонена к больному плечу. Спонтанные движения ограничены или отсутствуют в плечевом и локтевом суставах, ограничены тыльное сгибание кисти и движения в пальцах; отмечается мышечная гипотония, отсутствует рефлекс двуглавой мышцы плеча. Этот тип пареза может сочетаться с травмой диафрагмального и добавочного нервов.

Акушерские парезы:

Нижний тип акушерского пареза (Дежерина-Клюмпке) возникает в результате понижения среднего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения или корешков, берущих начало от CVII-ThI сегментов спинного мозга. В результате пареза сгибателей предплечья, кисти и пальцев нарушается функция дистального отдела руки. Отмечается мышечная гипотония; движения в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах резко ограничены; кисть свисает или находится в положении так называемой когтистой лапы. В плечевом суставе движения сохранены. На стороне пареза выражен синдром Бернара - Горнера, могут наблюдаться трофические расстройства, отсутствуют рефлексы Моро и хватательный, наблюдаются чувствительные нарушения в виде гипестезии.

Тотальный тип акушерского пареза обусловлен повреждением нервных волокон, берущих начало от CV-ThI сегментов спинного мозга. Мышечная гипотония резко выражена во всех группах мышц. Рука ребенка пассивно свисает вдоль туловища, ее легко можно обвить вокруг шеи - симптом шарфа. Спонтанные движения отсутствуют или незначительны. Сухожильные рефлексы не вызываются. Кожа бледная, рука холодная на ощупь. Иногда выражен синдром Бернара - Горнера. К концу периода новорожденности развивается, как правило, атрофия мышц.

Акушерские парезы чаще бывают односторонними, но могут быть и двусторонними. При тяжелых парезах наряду с травмой нервов плечевого сплетения и образующих их корешков в патологический процесс вовлекаются и соответствующие сегменты спинного мозга.

Диагноз можно установить уже при первом осмотре новорожденного на основании характерных клинических проявлений. Уточнить локализацию повреждения помогает электромиография.

Лечение следует начинать с первых дней жизни и проводить постоянно с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений. Руке придают физиологическое положение с помощью шин, лонгет, назначают массаж, ЛФК, тепловые (аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания) и физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры; лекарственный электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты). Лекарственная терапия включает витамины группы В, АТФ, дибазол, пропер-мил, алоэ, прозерин, галантамин.

При своевременно начатом и правильном лечении функции конечности восстанавливаются в течение 3-6 мес.; период восстановления при парезах средней тяжести длится до 3 лет, но часто компенсация бывает неполной, тяжелые акушерские параличи приводят к стойкому дефекту функции руки. Профилактика основывается на рациональном, технически грамотном ведении родов.

Парез диафрагмы (синдром Кофферата):

Парез диафрагмы (синдром Кофферата) - ограничение функции диафрагмы в результате поражения корешков CIII-CV диафрагмального нерва при чрезмерной боковой тракции в родах. Парез диафрагмы может быть одним из симптомов врожденной миотонической дистрофии. Клинически проявляется одышкой, учащенным, нерегулярным или парадоксальным дыханием, повторными приступами цианоза, выбуханием грудной клети на стороне пареза. У 80% больных поражается правая сторона, двустороннее поражение составляет менее 10%. Парез диафрагмы не всегда выражен клинически и часто обнаруживается лишь при рентгеноскопии грудной клетки. Купол диафрагмы на стороне пареза стоит высоко и мало подвижен, что у новорожденных может способствовать развитию пневмонии. Парез диафрагмы часто сочетается с травмой плечевого сплетения.

Диагноз устанавливают на основании сочетания характерных клинических и рентгенологических данных.

Лечение заключается в обеспечении адекватной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания. Ребенка помещают в так называемую качающуюся кровать. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, чрескожную стимуляцию диафрагмального нерва.

Прогноз зависит от тяжести поражения. Большинство детей выздоравливает в течение 10-12 мес. Клиническое выздоровление может наступить раньше, чем исчезнут рентгенологические изменения. При двустороннем поражении летальность достигает 50%.

Парез лицевого нерва:

Парез лицевого нерва - травматическое повреждение в родах ствола и (или) ветвей лицевого нерва. Возникает в результате сжатия лицевого нерва промонториумом крестца, акушерскими щипцами, при переломах височной кости. В остром периоде обнаруживают отек и кровоизлияние в оболочки лицевого нерва.

Клиническая картина характеризуется асимметрией лица, особенно при крике, расширением глазной щели (лагофтальм, или «заячий глаз») При крике глазное яблоки может смещаться вверх, а в неплотно сомкнутой глазной щели видна белковая оболочка - феномен Белля. Угол рта опущен по отношению к другому, рот сдвинут в здоровую сторону. Грубый периферический парез лицевого нерва может затруднять процесс сосания.

Диагноз ставят на основании характерных клинических симптомов. Дифференциальный диагноз проводят с врожденной аплазией ядер ствола (синдром Мебиуса), субдуральными и внутримозжечковыми кровоизлияниями в заднюю черепную ямку, центральным парезом лицевого нерва, ушибом головного мозга, при которых имеются и другие признаки поражения нервной системы.

Течение благоприятное, восстановление часто протекает быстро и без специфического печения. При более глубоком поражении проводят аппликации озокерита, парафина и другие тепловые процедуры. Последствия (синкинезии и контрактуры) развиваются редко.

Травма глоточного нерва:

Травма глоточного нерва наблюдается при неправильном внутриутробном положении плода, когда головка слегка ротирована и наклонена в сторону. Подобные движения головки могут иметь место также в родах, что приводит к параличу голосовых связок. Боковая флексия головки при твердом щитовидном хряще вызывает сдавление верхней ветви глоточного нерва и нижней возвратной его ветви. В результате при поражении верхней ветви глоточного нерва нарушается глотание, а при поражении нижней возвратной ветви - смыкание голосовых связок, что приводит к диспноэ. Ротация головки обусловливает прижатие лица к стенкам таза роженицы, поэтому с противоположной стороны может травмироваться лицевой нерв. Если выражено боковое сгибание шеи, то может наблюдаться поражение диафрагмального нерва и соответственно возникает парез диафрагмы.

Диагноз основывается на прямой ларингоскопии.

Лечение симптоматическое, в тяжелых случаях необходимо кормление через зонд, наложение трахеостомы. Шумное дыхание и угроза аспирации могут сохраняться в течение первого года жизни и дольше. Прогноз чаще благоприятный. Восстановление происходит обычно к 12 мес. жизни.

Травма срединного нерва:

Травма срединного нерва у новорожденных может быть в 2 местах - в антекубитальной ямке и в запястье. Оба вида связаны с чрескожной пункцией артерий (плечевой и лучевой соответственно).

Клиническая картина в обоих случаях сходная: нарушено пальцевое схватывание предмета, которое зависит от сгибания указательного пальца и отведения и противопоставления большого пальца кисти. Характерна позиция кисти, обусловленная слабостью сгибания проксимальных фаланг первых трех пальцев, дистальной фаланги большого пальца, а также связанная со слабостью отведения и противопоставления большого пальца. Наблюдается атрофия возвышения большого пальца.

Диагноз основан на характерных клинических симптомах. Лечение включает наложение лонгеты на кисть, ЛФК, массаж. Прогноз благоприятный.

Травма лучевого нерва:

Травма лучевого нерва происходит при переломе плеча со сдавлением нерва. Это может быть вызвано неправильным внутриутробным положением плода, а также тяжелым течением родов. Клинически проявляется жировым некрозом кожи выше надмыщелка луча, что соответствует зоне компрессии, слабостью разгибания кисти, пальцев и большого пальца (свисание кисти). Дифференциальный диагноз проводят с травмой нижних отделов плечевого сплетения, однако при поражении лучевого нерва сохранен хватательный рефлекс и функция других мелких мышц кисти. Прогноз благоприятный, в большинстве случаев функция кисти быстро восстанавливается.

Травма пояснично-крестцового сплетения:

Травма пояснично-крестцового сплетения возникает в результате поражения корешков LII-LIV и LIV-SIII при тракции в чисто ягодичном предлежании; встречается редко. Характерен тотальный парез нижней конечности; особенно нарушено разгибание в колене, отсутствует коленный рефлекс. Дифференцируют с травмой седалищного нерва и дизрафическим статусом. При последнем наблюдаются кожные и костные аномалии и поражение редко ограничивается только одной конечностью. Прогноз чаще благоприятный, могут сохраняться только легкие двигательные нарушения после 3 лет.

Травма седалищного нерва у новорожденных:

Травма седалищного нерва у новорожденных происходит в результате неправильного проведения внутримышечных инъекций в ягодичную область, а также при введении гипертонических растворов глюкозы, аналептиков, кальция хлорида в пупочную артерию, в результате чего возможно развитие спазма или тромбоза нижней ягодичной артерии, которая снабжает кровью седалищный нерв. Проявляется нарушением отведения бедра и ограничением движения в коленном суставе, иногда наблюдается некроз мышц ягодицы. В отличие от травмы пояснично-крестцового сплетения сохранены сгибание, приведение и наружная ротация бедра.

Диагноз основывают на данных анамнеза, характерных клинических симптомах, определении скорости проведения импульса по нерву. Дифференцировать следует с травмой перонеального нерва. Лечение включает наложение лонгеты на стопу, массаж, ЛФК, тепловые процедуры, лекарственный электрофорез, электростимуляцию. Прогноз может быть неблагоприятным в случаях неправильного внутримышечного введения лекарственных препаратов (длительный восстановительный период). При парезе седалищного нерва, возникшего вследствие тромбоза ягодичной артерии, прогноз благоприятный.

Травма перонеального нерва:

Травма перонеального нерва возникает в результате внутриутробной или постнатальной компрессии (при внутривенном введении растворов). Местом травмы является поверхностная часть нерва, расположенная вокруг головки малоберцовой кости.

Характерны свисающая стопа, вызванная слабостью тыльного сгибания голени в результате поражения перонеального нерва. Диагноз основывается на типичных клинических проявлениях и определении скорости проведения импульса по нерву. Лечение такое же, как и при травме седалищного нерва. Прогноз благоприятный, восстановление в большинстве случаев наблюдается в течение 6-8 мес.

Тактика ведения детей, перенесших родовую травму центральной и периферической нервной системы. Эти дети относятся к группе риска развития в дальнейшем неврологических и психических нарушений различной степени тяжести. Поэтому они должны быть поставлены на диспансерный учет и на первом году жизни каждые 2-3 мес. проходить осмотры педиатра и невропатолога. Это позволит своевременно и адекватно проводить лечебно-коррекционные мероприятия на ранних этапах развития.

Лечение церебрального паралича у детей:

Лечение детей с церебральными параличами и выраженными двигательными нарушениями после травмы плечевого сплетения должно проводиться непрерывно в течение многих лет до достижения максимальной компенсации дефекта и социальной адаптации. Родители принимают активное участие в лечении ребенка с первых дней жизни. Им следует объяснять, что лечение ребенка с поражением нервной системы - длительный процесс, не ограничивающийся только определенными курсами терапии, оно требует постоянных занятий с ребенком, во время которых стимулируется двигательное, речевое и психическое развитие. Родителей следует обучить навыкам специализированного ухода за больным ребенком, основным приемам лечебной гимнастики, массажа, ортопедического режима, которые должны выполняться дома.

Психические расстройства у детей, перенесших родовую травму нервной системы выражаются различными проявлениями психоорганического синдрома, которому в отдаленном периоде родовой черепно-мозговой травмы у детей соответствует органический дефект психики. Выраженность этого дефекта, как и неврологическая симптоматики, связана с тяжестью и локализацией повреждения головного мозга (главным образом кровоизлияний). Он заключается в интеллектуальной недостаточности, судорожных проявлениях и психопатоподобных особенностях поведения. Во всех случаях обязательно выявляется церебрастенический синдром. Могут также наблюдаться различные неврозоподобные расстройства, изредка возникают психотические явления.

Интеллектуальная недостаточность при родовой травме новорождённых, связанной с поражением нервной системы, проявляется прежде всего в форме олигофрении. Отличительная особенность такой олигофрении состоит в сочетании психического недоразвития с признаками органического снижения личности (более грубые нарушения памяти и внимания, истощаемость, благодушие и некритичность), нередки судорожные припадки и психопатоподобные особенности поведения. В более легких случаях интеллектуальная недостаточность ограничивается вторичной задержкой психического развития с картиной органического инфантилизма.

При энцефалопатии с преобладанием судорожных проявлений наблюдаются различные эпилептиформные синдромы, астенические расстройства и снижение интеллекта.

Значительное распространение среди отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей имеют психопатоподобные нарушения поведения с повышенной возбудимостью, двигательной расторможенностью и обнаружением грубых влечений. Церебрастенический синдром - наиболее постоянный и характерный, он проявляется в виде затяжных астенических состояний с неврозоподобными расстройствами (тики, страхи, анурез и т.п.) и признаками органического снижения психики. Психотические расстройства наблюдаются редко, в виде эпизодического или периодического органического психоза.

Общая отличительная особенность психических расстройств при родовой черепно-мозговой травме (кроме олигофрении) состоит в лабильности симптоматики и относительной обратимости болезненных нарушений, с чем связан в общем благоприятный прогноз, особенно при адекватном лечении, которое является в основном симптоматическим и включает дегидратационную, рассасывающую, седативную и стимулирующую (ноотропы) терапию. Имеют существенное значение психокоррекционные и лечебно-педагогические мероприятия.

Профилактика связана с предупреждением осложнений, улучшением помощи беременным и родовспоможения.