Т.Э. Боровик, Е.А. Рославцева, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, Н.Н. Семёнова,
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ УГЛЕВОДОВ

Нарушения гидролиза и всасывания углеводов проявляются схожими симптомами – так называемой бродильной, кислой или осмотической диареей, что объясняется одинаковыми механизмами развития.

При отсутствии или недостаточной активности фермента, принимающего участие в гидролизе того или иного углевода, не всосавшиеся и оставшиеся в просвете кишечника, дисахариды и/или моносахариды, обладая высокой осмотической активностью, способствуют выходу воды и электролитов в просвет кишечника (осмотический понос), стимулируют моторику верхних отделов ЖКТ. В результате избыток углеводов поступает в толстую кишку. В толстой кишке они активно ферментируются кишечной микрофлорой с образованием органических кислот, газообразного водорода, метана, углекислого газа и воды, что вызывает метеоризм, колики, усиленную перистальтику и ускоряет пассаж химуса по кишечнику. У ребенка появляется частый (8–10 раз в сутки и более) жидкий, пенистый стул с кислым запахом, оставляющий большое водянистое пятно на пеленке. При этом рН кишечного содержимого изменяется в кислую сторону (рН менее 5,5). У детей первого года жизни в фекалиях обнаруживаются углеводы – более 0,25 г%. В некоторых случаях возможно развитие обезвоживания, редко – развитие тяжелой гипотрофии.

Лактазная недостаточность (ЛН) – наиболее частая форма дисахаридазной недостаточности, которая развивается в результате снижения или полного отсутствия фермента лактаза-флоризин-гидролаза в энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее ранимым энзимам тонкой кишки. Он поверхностно расположен, и его концентрация значительно ниже, чем у других ферментов пристеночного пищеварения. Активность лактазы у недоношенных детей (с 28-й по 34-ю неделю гестации) составляет лишь 30% от ее уровня у доношенных. Максимальная активность фермента достигается к 2–4 месяцам жизни ребенка.

Выраженность клинических симптомов при ЛН обусловлена суммарной степенью снижения активности фермента, количеством поступившей с пищей лактозы, характером кишечной микрофлоры, а также индивидуальной болевой чувствительностью к растяжению кишки газами.

Различают первичную ЛН , связанную с врожденной ферментативной недостаточностью, и вторичную ЛН , которая развивается вследствие повреждения энтероцита при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, а также непереносимость лактозы при синдроме «короткой кишки» .

Наиболее часто педиатры встречаются с гиполактазией у детей первых месяцев жизни. Клинические симптомы (метеоризм, колики, диарея) появляются у ребенка обычно на 3–6-й неделе жизни, что, по-видимому, связано с нарастанием объема молока или молочной смеси. В анамнезе у таких детей, как правило, имеются указания на осложненное течение беременности и родов (гипоксия), а у ближайших родственников нередко выявляются симптомы ЛН взрослого типа. У грудных детей с признаками гипоксического поражения ЦНС иногда наблюдается так называемая «запорная» форма лактазной недостаточности, которая характеризуется отсутствием самостоятельного стула при наличии жидких каловых масс и остальных перечисленных выше симптомов. Обычно симптомы у большей части детей купируются к 5–6 месяцам (к моменту введения прикорма) и в дальнейшем не прослеживаются, поэтому такой тип непереносимости лактозы трудно отнести к первичному.

Диетотерапия

Подход к лечению должен быть дифференцирован в зависимости от характера вскармливания (естественное или искусственное), степени ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия), генеза ферментопатии (табл. 1).

Таблица 1
Схема коррекции лактазной недостаточности у детей первого года жизни

При естественном вскармливании	При искусственном вскармливании
Максимально полное и длительное сохранение материнского молока в питании ребенка Назначение фермента: Лактаза или Лактаза Бэби Только при неэффективности применения фермента (при сохранении выраженного беспокойства, колик, появлении симптомов обезвоживания, недостаточной прибавке массы тела) возможна частичная замена грудного молока безлактозной молочной смесью на 1/3–2/3 объема каждого кормления	Частичная или полная замена молочных смесей на низколактозные или безлактозные смеси в зависимости от толерантности к лактозе и характера сопутствующей патологии

При первичной алактазии новорожденных (встречается чрезвычайно редко) ребенок сразу и полностью переводится на вскармливание безлактозной молочной смесью.

При гиполактазии , если ребенок находится на естественном вскармливании , уменьшение количества женского молока нежелательно. Оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы. Лактаза Бэби (700 ед.) назначается по 1 капсуле на кормление. Дозу ферментного препарата смешивают с 20–30 мл (1/3 объема кормления) сцеженного молока и выпаивают ребенка этой смесью перед кормлением грудью. Эффективность препаратов возрастает, если сцеженное молоко с лактазой оставляют для ферментации на 15 минут, а также при обработке лактазой всего объема молока. Возможно применение препарата Лактаза (3450 ед.), начиная с 1/4 капсулы на кормление.

При неэффективности использования фермента (что обычно наблюдается при выраженном снижении лактазной активности), прибегают к уменьшению лактозной нагрузки путем замены от 1/3 до 2/3 объема каждого кормления безлактозной молочной смесью, после чего ребенок докармливается женским молоком (табл. 2). Безлактозную смесь вводят в рацион постепенно, в каждое кормление, доводя в течение 3–5 дней до необходимого количества, о чем судят по уменьшению метеоризма, восстановлению нормальной консистенции каловых масс и частоты стула, уменьшению экскреции углеводов с калом, повышению рН кала. Как правило, объем безлактозного продукта составляет 30–60 мл на каждое кормление.

Таблица 2
Химический состав и энергетическая ценность низколактозных и безлактозных молочных смесей (в 100 мл готовой смеси)

Название смеси	Химический состав, г				Энергетическая ценность, ккал
	Белки	Жиры	Углеводы
			всего	лактоза
Безлактозные смеси
Бабушкино Лукошко (смесь без лактозы; Россия)	1,69	3,38	7,56	0	67,37
НАН*, ** Безлактозный (Швейцария)	1,4	3,3	7,8	0	67
Нутрилак Безлактозный (Россия)	1,4	3,45	7,4	0	66
Нутрилак Безлактозный Плюс* (Россия)	1,6	3,5	7,3	0	66,3
Энфамил Лактофри (США)	1,42	3,7	7,2	< 0,1	68
Низколактозные смеси
Нутрилак Низколактозный (Россия)	1,6	3,5	7,3	0,9	66,3
Нутрилон Низколактозный (Голландия)	1,4	3,6	7,1	1,33	66
Хумана ЛП (Германия)	1,8	2,0	9,2	1,1	62
Хумана ЛП+СЦТ (Германия)	1,9	2,0	8,9	0,5	61

Введены:
* нуклеотиды;
** арахидоновая и докозогексаеновая кислоты.

При гиполактазии, если ребенок находится на искусственном вскармливании, следует подбирать низколактозную смесь с таким количеством лактозы, которое перенесет пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Низколактозную смесь вводят в каждое кормление, постепенно заменяя ею детскую молочную смесь. Небольшие количества лактозы, поступающие в толстую кишку, являются естественным пребиотиком, необходимым для правильного формирования микрофлоры. Лактоза также является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон, а также для синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав стекловидного тела и синовиальной жидкости. Блюда прикорма детям первого года жизни с ЛН готовят не на молоке, а на той низко- или безлактозной смеси, которую получает ребенок. С 4–4,5-месячного возраста назначаются фруктовые пюре промышленного производства или печеное яблоко. Первым основным прикормом (с 5 месяцев) целесообразно назначать кашу (рисовую, кукурузную, гречневую) или пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой (цветная капуста, кабачок, тыква, морковь) с добавлением растительного масла. Через 2 недели вводят мясное пюре. Фруктовые соки (разбавленные водой 1:1) вводят в питание таких детей позднее, как правило, после 6 месяцев. У детей второго полугодия жизни возможно использование молочных продуктов, где содержание лактозы незначительно: отмытого от сыворотки творога, сливочного масла, твердого сыра.

При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная диета назначается пожизненно.

При вторичной гиполактазии симптомы лактазной недостаточности являются транзиторными. Поэтому по достижении ремиссии основного заболевания через 1–3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя содержащие лактозу молочные смеси, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом.

Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы – сравнительно редкое заболевание среди европейцев, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Недостаточность фермента не является жизненно опасным состоянием. Проявляется впервые при введении в рацион ребенка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенная вода или чай), реже – крахмала и декстринов (каши, картофельное пюре) в виде тяжелого «углеводного» поноса с кризами обезвоживания. С возрастом дети нередко приобретают способность переносить все возрастающие объемы декстринов, крахмала и сахарозы без возрастания активности фермента, что связывают с увеличением всасывательной поверхности слизистой оболочки. Нередко у пациентов развивается отвращение к сладким блюдам, фруктам, крахмалистым продуктам, то есть происходит саморегуляция поступления сахарозы в организм ребенка.

Любое повреждение эпителия кишки может привести к вторичной недостаточности сахаразы-изомальтазы (инфекционный энтерит, лямблиоз, целиакия, лучевой энтерит), но при этом активность фермента не падает до того крайне низкого уровня, как это бывает при первичной недостаточности.

Диетотерапия

Основой диетотерапии является элиминация сахарозы и, иногда, снижение количества крахмала и декстринов в рационе. При первичной (врожденной) недостаточности сахаразы-изомальтазы дети, как правило, хорошо переносят лактозу. Поэтому при выборе смеси для такого ребенка предпочтительно максимально долгое сохранение грудного вскармливания, а при его отсутствии необходимо назначать детскую молочную смесь с лактозным углеводным компонентом. При вторичной (постинфекционной) недостаточности сахаразы-изомальтазы возникает дефицит лактазы и формируется сочетанная дисахаридазная недостаточность.

Дети с недостаточностью сахаразы-изомальтазы не переносят фрукты, ягоды, овощи, соки с высоким содержанием сахарозы (персики, абрикосы, мандарины, апельсины, дыня, репчатый лук, свекла, морковь), а также продукты, богатые крахмалом (каши, картофель, хлеб, кисели). Введение прикорма рекомендуется начинать с пюре из овощей, практически не содержащих сахарозы и крахмала (табл. 3). Подслащивать пищу можно глюкозой или фруктозой. На втором году жизни обычно удается расширить рацион за счет введения небольшого количества крахмало-содержащих продуктов (овощи, каши, картофель).

Таблица 3
Овощи и фрукты, содержащие минимальные количества сахарозы и крахмала

При вторичной непереносимости сахарозы продолжительность ее исключения зависит от тяжести основного заболевания и успехов лечения. Дефицит углеводов рекомендуется компенсировать парентеральным и/или энтеральным введением растворов глюкозы. Период элиминации сахарозы, в отличие от лактозы, менее продолжителен и может ограничиваться 10–15 днями.

Непереносимость крахмала может иметь место у недоношенных и детей первого полугодия жизни, у которых активность панкреатической амилазы физиологически снижена, а также при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, поэтому им не показано назначение смесей, имеющих крахмал в составе углеводного компонента.

При врожденной (первичной) мальабсорбции глюкозы-галактозы имеется дефект в транспортных системах щеточной каемки энтероцитов, при этом активность дисахаридаз и гидролиз углеводов не нарушены. Эта редкая патология наследуется по аутосомно-рецесссивному типу; проявляется профузным поносом и обезвоживанием после первого кормления новорожденного. Замена молока на безлактозные и безмолочные смеси не дает эффекта. Единственным моносахаридом, способным всасываться в тонкой кишке, является фруктоза. Средством выбора является перевод ребенка на полное парентеральное питание. На фоне парентерального питания кормление начинают с дозированного введения 2,5%-ного раствора фруктозы, концентрацию которой при отсутствии диареи повышают до 7–8%. Далее вводят источник белка (белковый препарат или мясное пюре), жира (растительное масло или жировая эмульсия, начиная с 1–2 капель). В дальнейшем расширение диеты проводят за счет пюре из фруктозосодержащих овощей. Прогноз заболевания при тотальной мальабсорбции глюкозы-галактозы весьма серьезный. Выжившие дети с частичным дефектом транспортной системы глюкозы-галактозы страдают хронической диареей и отстают в физическом развитии.

Приобретенная непереносимость моносахаридов проявляется тяжелой хронической диареей с задержкой физического развития. Она может сопровождать течение тяжелых кишечных инфекций у детей первых месяцев жизни с неблагоприятным преморбидным фоном, возникать вследствие атрофии ворсинок слизистой оболочки кишки при целиакии, непереносимости белков коровьего молока, белково-калорийной недостаточности. Диарея у ребенка уменьшается, когда он голодает, и возобновляется при увеличении объема перорального кормления. Характерными являются низкий рН и высокая концентрация глюкозы и галактозы в кале. Терапия безлактозными и безмолочными смесями неэффективна.

Приобретенная непереносимость моносахаридов является транзиторным состоянием, однако имеет тотальный характер: не всасываются глюкоза, галактоза, фруктоза, также нарушен гидролиз ди- и полисахаридов. Оральная регидратация стандартными растворами неэффективна из-за содержащейся в них глюкозы. Состояние пациента требует перевода на полное парентеральное питание. Введение глюкозы перорально начинают осторожно, с 2,5%-ного раствора на фоне стабильного состояния и отсутствия диареи, с постепенным увеличением концентрации раствора. Когда 5%-ная глюкозная смесь хорошо переносится, парентеральное питание можно прекратить. Введение более высоких концентраций глюкозы, крахмала может вновь спровоцировать диарею, что требует повторной разгрузки. При достижении хорошей переносимости глюкозы, декстринов, крахмала постепенно вводят растворы сахарозы, начиная с 3–5%-ной концентрации, фруктовое пюре, соки, разбавленные водой 1:1; и не ранее чем через 1–2 месяца можно попытаться ввести детскую молочную смесь с умеренно сниженной концентрацией лактозы.

ЦЕЛИАКИЯ (ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ)

Данное аутоиммунное заболевание характеризуется поражением слизистой оболочки тонкой кишки – Т-клеточно-опосредованной атрофической энтеропатией у генетически предрасположенных индивидуумов под влиянием белков (проламинов) зерна некоторых злаковых культур: глиадина пшеницы, секалина ржи, хордеина ячменя, авенина овса. В медицинской литературе токсичные для больных целиакией белки злаковых принято объединять термином «глютен». Целиакия характеризуется стойкой, пожизненной непереносимостью глютена.

Симптомы типичной целиакии развиваются у детей, как правило, спустя 4–8 недель после введения в рацион глютенсодержащих блюд прикорма (манная, пшеничная, овсяная каши, печенье, сухари, сушки, вермишель), обычно в возрасте от 6–8 месяцев до 1,5–2 лет, однако они могут впервые проявиться в любом возрасте.

Диетотерапия

Единственным методом лечения заболевания и профилактики осложнений при целиакии является строгая и пожизненная безглютеновая диета. Из рациона исключаются все продукты и блюда, имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень и овес, а также продукты промышленного производства, в которые глютенсодержащие компоненты входят в виде добавок – загустителей, формообразователей, стабилизаторов (табл. 4). Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Вопрос о безопасности овса для детей раннего возраста дискутируется, нуждается в дальнейшем изучении. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.

Таблица 4
Глютенсодержащие продукты и блюда, исключаемые из детского рациона при целиакии

Продукты	Пшеница	Рожь	Ячмень	Овес
Крупы, каши	Манная, пшеничная, Артек, Полтавская, 4 злака, 7 злаков, полба	Каша Nordic с ржаными хлопьями	Ячменная, перловая, ячневая	Овсяная, Геркулес, Спортивная, толокно
Мука и отруби	Пшеничная мука и отруби	Ржаная мука и отруби		Овсяная мука
Детские молочные смеси				Малютка плюс 2 с овсяной мукой
Детские каши	На основе пшеничной, манной крупы и хлопьев, каши из смешанных злаков, 7 злаков	7 злаков, каши из смешанных злаков	Gerber ячневая каша, Beech Nut ячменная 7 злаков, каши из смешанных злаков	Все готовые каши с овсяной мукой и хлопьями, вэллинги мультизлаковый и овсяный, 7 злаков, каши из смешанных злаков
Детские консервы	Консервы для детского питания с мясом, рыбой, овощами, фруктами, йогуртом, сливками и др. с добавками пшеничной муки, манной крупы, макаронных изделий (см. состав на упаковке)			Детские мясо-овощные, рыбные, фруктовые консервы с овсяной мукой (см. состав на упаковке)
Хлеб и хлебобулочные изделия, кондитерские изделия	Хлеб, сушки, сухари, печенье, бублики, баранки, соломка, хлебцы, сдоба	Ржаной хлеб, лепешки, сухари	Ячменные лепешки готовые завтраки с ячменной патокой	Хлеб, Геркулес
Макаронные изделия	Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша, фигурные изделия

Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов и ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел.

Для острого периода целиакии в раннем детском возрасте характерны выраженные диспепсические расстройства и нарушения в состоянии питания вплоть до дистрофии и развития вторичной транзиторной пищевой непереносимости. Наиболее часто это – лактазная недостаточность, что требует исключения лактозосодержащих молочных продуктов практически у всех больных в остром периоде заболевания. У 2/3 детей раннего возраста наблюдается непереносимость белков коровьего молока, что требует временной элиминации всех молочных продуктов из диеты. Нередко наблюдается сенсибилизация к другим пищевым протеинам – рису, бананам, белкам куриного яйца и пр. Недостающее количество белка у таких больных компенсируют с помощью продуктов на мясной основе – детских мясных консервов отечественного и зарубежного производства, а также смесей на основе изолята соевого белка.

У детей с резко выраженной дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации важным источником белка могут служить специализированные смеси на основе высокогидролизованного белка, однако их использование бывает ограниченно вследствие специфических органолептических свойств указанных продуктов (дети со сниженным аппетитом нередко отказываются от них).

При тяжелой гипотрофии нужно учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам, поэтому детям назначается диета, содержащая не более 3–4 г белка и 120–130 ккал на 1 кг фактической массы тела.

Первыми признаками эффективности лечения в периоде манифестации заболевания целиакии являются улучшение эмоционального тонуса, аппетита и начало прибавки в весе, чего следует ожидать через 1–2 недели лечения. Неустойчивый стул, увеличение живота могут сохраняться довольно продолжительное время.

В период клинико-морфологической ремиссии постепенно расширяют диету за счет включения продуктов, ранее элиминированных по причине транзиторной непереносимости. Молочные продукты вводят, начиная с низколактозных: сыр, сливочное масло, творог, отмытый от сыворотки, низколактозные молочные смеси. Постепенно (с учетом переносимости) назначают кисломолочные продукты (кефир, йогурт), а затем (после года) -каши на разведенном молоке и цельное молоко. Так же осторожно, под контролем индивидуальной переносимости, вводят и другие ранее исключенные продукты, кроме содержащих глютен.

Татьяна Эдуардовна Боровик , руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Елена Александровна Рославцева , старший научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук
Галина Викторовна Яцык , главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Вера Алексеевна Скворцова , ведущий научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук
Наталия Николаевна Семёнова , врач ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук

Лечебное питание является мощным терапевтическим фактором, при котором правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной системы, активизировать защитные силы организма, что во многом определяет течение и исход болезни. При отдельных видах патологии лечебное питание является единственным средством лечения.

Для организации лечебного питания больного ребенка первого года жизни важен правильный выбор продукта со специальным заданным составом, отвечающим особенностям заболевания и характеру нарушенных при этом обменных процессов.

В настоящее время в нашей стране существует широкий спектр специализированных продуктов лечебного и профилактического предназначения отечественного и зарубежного производства для диетологической коррекции различных заболеваний у грудных детей.

Специализированные смеси для детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта

В последние годы в питании грудных детей со срыгиваниями, рвотами, запорами широко используются антирефлюксные молочные смеси . В зависимости от вида загустителя они подразделяются на две группы: смеси, содержащие камедь из плодов рожкового дерева («Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Фрисовом», «Хумана АР») или крахмал («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт») ( ).

В белковом компоненте большинства перечисленных антирефлюксных продуктов преобладают сывороточные белки, которые легко перевариваются и относительно быстро выводятся из желудка. Единственной казеинпредоминантной смесью является «Нутрилон АР». Казеин образует в желудке более плотный сгусток, что может препятствовать срыгиваниям и усиливает эффект камеди. Кроме того, в данной смеси умеренно снижено содержание жира (3,1 г/100 мл), что способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка.

Камедь рожкового дерева представляет собой растворимые полисахариды, не содержащие крахмал, которые набухают в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям. Углеводы, входящие в состав камеди, являются пищевыми волокнами — неперевариваемыми полисахаридами, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах гастроинтестинального тракта, а ферментируются микроорганизмами толстой кишки, способствуя селективному росту индигенной микрофлоры.

Максимально допустимое содержание камеди в продукте составляет 1 г в 100 мл. В антирефлюксных смесях содержание камеди колеблется от 0,34 до 0,5 г в 100 мл. Пищевая камедь подразделяется на инстантную (быстрорастворимую) и натуральную (требующую разведения горячей водой для набухания), получаемую из семян среднеземноморской акации и содержащую 85% углеводов, 5% белка, 10% влаги.

В зависимости от вида добавленной в продукт камеди температура воды для разведения антирефлюксных смесей различна и составляет: для продуктов, содержащих инстантную камедь, 40-50°С («Хумана АР», «Нутрилак АР», «Нутрилон АР»); для продуктов с натуральной камедью значительно выше 70-80°С («Фрисовом 1» и «Фрисовом 2»).

Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Возможно их добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления. Объем лечебного продукта подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний.

Вторую группу антирефлюксных продуктов составляют смеси, в качестве загустителя содержащие рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, богатые амилопектином («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР», «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон Комфорт 2»). Амилопектин представляет собой высокомолекулярное соединение — разветвленный полимер глюкозы, переваривание которого замедленно. Его расщепление происходит преимущественно в тонкой кишке под действием гликоамилазы. Амилопектин не обладает пребиотическими свойствами.

Антирефлюксные молочные смеси в первую очередь используются при регургитации (срыгиваниях) у детей грудного возраста. Срыгивания — обратный заброс пищевого химуса после проглатывания съеденной пищей. Нередко срыгивания обусловлены неадекватно проводимым вскармливанием (быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушения режима кормлений, неадекватный выбор смесей), а также перинатальными поражениями центральной нервной системы, пилороспазмом и др. Поэтому назначению антирефлюксных смесей должно предшествовать выявление причин, вызывающих срыгивания .

Смеси, содержащие камедь, могут также применяться в питании детей с функциональными запорами: хронической задержкой опорожнения кишечника более чем на 36 ч, увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с физиологической нормой, затруднением акта дефекации, отхождением малого количества кала повышенной плотности. Известно, что камедь обладает свойствами пищевых волокон: удерживает дополнительное количество воды и способствует мягкой стимуляции перистальтики кишечника, что приводит к устранению запоров. Наиболее эффективными из этой группы продуктов являются смеси с преобладанием сывороточной фракции в белковом компоненте, поскольку казеины обладают закрепляющим воздействием. При лечении запоров молочные смеси с камедью могут вводиться не в каждое кормление, а самостоятельно в качестве отдельного кормления — 2-3 раза в сутки .

Помимо смесей, в состав которых входит камедь, в питании детей с запорами хорошо себя зарекомендовала смесь «Сэмпер Бифидус», содержащая лактулозу ( ). Лактулоза — дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, полученный синтетическим путем. Он, подобно пищевым волокнам, не переваривается ферментами гастроинтестинального тракта, доходит в неизмененном виде до толстой кишки, где подвергается ферментации лакто- и бифидобактериями, служит субстратом для их роста. В процессе ферментации происходит образование короткоцепочечных жирных кислот, снижается рН кишечного содержимого и повышается осмотическое давление, в результате чего в просвет кишечника поступает жидкость, усиливается перистальтика и устраняется запор .

В настоящее время выпускается «Детское молоко Агуша с лактулозой» (ОАО «Завод детских молочных продуктов», Россия), которое рекомендуется к использованию в питании детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.

Помимо детских молочных продуктов лактулоза введена в состав детских инстантных каш «Нутрилак. Кукуруза с лактулозой», «Нутрилак. Овсянка с лактулозой» (Нутритек, Россия). Эти продукты эффективны в питании больных детей с нарушениями моторной функции кишечника (запоры, неустойчивый стул).

Образованию более мягкого стула способствуют также пищевые волокна — олигосахариды, которые являются линейными полимерами глюкозы и других моносахаров (галактозы, фруктозы). В женском молоке галактоолигосахариды составляют 12-14% от общего количества углеводов. Они оказывают пребиотический эффект, обеспечивая рост бифидобактерий в кишечнике ребенка. Подобными свойствами обладает пребиотическая добавка, содержащая 90% короткоцепочечных галактоолигосахаридов и 10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов, входящая в состав смесей «Нутрилон Комфорт 1» и «Нутрилон Комфорт 2» .

Низколактозные и безлактозные смеси

К низко- и безлактозным детским смесям относят продукты, созданные на основе белков коровьего молока и предназначенные для вскармливания детей первого года жизни с лактазной недостаточностью.

В безлактозных смесях количество лактозы (молочного сахара) практически приближается к нулю. Основным углеводным компонентом таких смесей является декстрин-мальтоза. В низколактозных смесях количество лактозы составляет приблизительно 1 г на 100 мл (от 0,9 до 1,33 г), для сравнения — в женском молоке и стандартных молочных смесях содержится 6-7 г лактозы на 100 мл.

Как правило, в низко- и безлактозных смесях соотношение сывороточных белков к казеину составляет 60:40 или 50:50, а жировой компонент представлен композицией растительных масел, что характерно для адаптированных детских молочных смесей и позволяет рекомендовать их к использованию с первых дней жизни ребенка. К преимущественно «казеиновым» формулам относятся смеси «Хумана-ЛП» с пребиотиками: галактоолигосахаридамии, пищевыми волокнами и «Хумана-ЛП+СЦТ» (соотношение казеина к сывороточной фракции 80:20). Содержание пребиотиков (галактоолигосахариды, клетчатка) в сочетании с низким содержанием жира дают основание к нахначению этих смесей для коррекции диарейного синдрома при лактазной недостаточности ( ) .

Гиполактазии или алактазия — заболевания, возникающие в результате недостаточной активности или полного отсутствия фермента пристеночного пищеварения — лактазы, расщепляющей молочный сахар (лактозу), которые проявляются осмотической («бродильной») диареей после приема лактозосодержащих молочных продуктов .

Диетотерапия является основным методом лечения лактазной недостаточности. Она направлена на «обход» метаболического блока. Использование низко- и безлактозных смесей в питании детей с лактазной недостаточностью позволяет обеспечить патогенетический подход к лечению данной патологии.

При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная (безлактозная) диета назначается пожизненно. При вторичной лактазной недостаточности основное внимание уделяется лечению патологии, приведшей к данному состоянию, а ограничение лактозы в рационе является временным, однако необходимым мероприятием.

При искусственном вскармливании следует подбирать смесь с максимальным количеством лактозы, которое переносит пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Это связано с тем, что лактоза является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон. Кроме того, считается что ежедневное употребление малых количеств лактозы необходимо для адаптации к ней кишечной микрофлоры и поддержания нормального микробиоценоза кишечника. Безлактозные продукты назначаются только при тяжелых формах лактазной недостаточности, когда использование низколактозных смесей неэффективно.

В отдельных случаях безлактозные продукты могут временно вводиться и при грудном вскармливании, когда назначение фермента лактазы неэффективно и необходимо ограничение лактозы. Назначение безлактозных смесей (в отличие от низколактозных продуктов) позволяет сохранить использование материнского молока в максимально возможном объеме.

Диетическая коррекция при лактазной недостаточности заключается в постепенной замене детской молочной смеси низколактозным или безлактозным продуктом, который вводится в каждое кормление. Необходимый объем лечебной смеси определяется клинической симптоматикой: в случае, если удается добиться устранения диареи и колик комбинацией низколактозной или безлактозной смеси со стандартной молочной смесью, последнюю полностью отменять не следует .

Кисломолочные смеси и продукты

Кисломолочные продукты занимают важное место в лечебном питании детей первого года жизни, так как они благоприятно влияют на секреторную деятельность пищеварительного тракта, перистальтику кишечника, оказывают ингибирующее действие на патогенные микроорганизмы, стимулируют рост индигенной микрофлоры, способствуют улучшению всасывания кальция, фосфора, магния и железа, оказывают иммуномодулирующее действие и повышают защитные силы организма .

Ингибирование роста патогенных микроорганизмов при использовании кисломолочных смесей происходит за счет продукции антимикробных субстанций, конкуренции за питательные вещества, препятствия адгезии патогенной флоры на рецепторы энтероцитов. Иммуномодулирующий эффект данных продуктов заключается в усилении фагоцитоза, активизации пролиферации лимфоцитов, препятствии деградации секреторного иммуноглобулина А, стимуляции выработки интерферона, лизоцима, пропердина, влиянии на цитокиновую систему, регуляции выработки интерлейкинов.

Если кисломолочные продукты содержат живые микроорганизмы (бифидо- и лактобактерии) — представители нормальной микрофлоры кишечника человека, то их называют продуктами-пробиотиками. Они обладают двойным функциональным эффектом, обусловленным присутствием пробиотических штаммов микроорганизмов и продуцируемой ими молочной кислоты.

При разработке продуктов пробиотического действия используются различные виды микроорганизмов, преимущественно бифидобактерии и лактобактерии, к которым, как и к продуктам, созданным на их основе, предъявляются строгие требования, касающиеся безопасности, функциональной эффективности, технологичности .

Основные требования к безопасности продукта и входящих в него компонентов сформулированы в документах санитарного законодательства Российской Федерации, а также в международных рекомендациях ФАО/ВОЗ и заключаются в использовании штаммов микроорганизмов, выделенных от человека; отсутствии патогенности, токсичности и побочных реакций, антибиотикоустойчивости, высоких адгезивных свойствах к эпителию слизистой кишечника, стабильности генетического кода .

Каждый штамм бифидобактерий имеет свои характеристики и диапазон действия. Так, Bifidobacterium (B.) bifidum и B. infantis превалируют в кишечнике у детей, находящихся на грудном вскармливании, а B. adolescentis — при искусственном вскармливании. В последнее время для получения кисломолочных смесей с пробиотическими свойствами широко используются штаммы B. lactis (Bв 12), обладающие выраженной функциональной активностью и хорошей устойчивостью в желудочно-кишечном тракте ребенка.

Лактобактерии чаще используются в комбинированных заквасках при создании кисломолочных продуктов. Известно, что лактобактерии Lactobacillus (L.) acidofilus, L. rhamnosus (LGG), L. casei обладают хорошей сохранностью в продукте, устойчивостью к внешним воздействиям, высоким пробиотическим эффектом ( ).

Кисломолочные продукты могут быть жидкими и сухими, они также подразделяются на адаптированные и неадаптированные ( ).

Жидкие адаптированные кисломолочные смеси «Агуша 1» и «Агуша 2» (ОАО «Завод детских молочных продуктов», Россия) предназначены для использования в питании детей первого года жизни. Продукт «Бифилин» и ацидофильная смесь «Малютка» относятся к частично адаптированным кисломолочным смесям. Содержание белка в них составляет 1,7 г в 100 мл жидкого продукта, а соотношение альбуминовой и казеиновой фракций — 20:80, как и в коровьем молоке.

К неадаптированным жидким молочным продуктам относятся «Тема. Кисломолочный напиток с Вв12» (ОАО «ЮНИМИЛК», Россия), а также «Наринэ», «Биолакт», «Биокефир», «Бифидокефир», «Бифидок», которые выпускаются на детских молочных кухнях или в цехах детского питания. Их используют в питании детей с 8 мес .

На российском потребительском рынке также имеются жидкие кисломолочные продукты-пробиотики «Активиа» и «Актимель» (Данон, Франция), предназначенные для детей старше 3 лет.

Новым в детской диетологии является создание сухих адаптированных кисломолочных смесей ( ).

При использовании кисломолочных продуктов у детей первого года жизни отмечается уменьшение выраженности функциональных нарушений процессов пищеварения, таких как колики, склонность к запорам, диспепсические проявления, сниженный аппетит, а также улучшение состава микрофлоры кишечника. Указанные продукты нашли применение у грудных детей из группы риска по развитию алиментарно-зависимых заболеваний, а также страдающих рахитом, анемией, гипотрофией. При этом отмечены более высокая усвояемость железа и повышение уровня гемоглобина у детей с анемией, улучшение процессов остеогенеза у детей с рахитом и более выраженное увеличение массы тела у детей с гипотрофией, что обусловлено высокой усвояемостью из них белка, кальция и железа .

Гипоаллергенные продукты, созданные на основе гидролизатов молочного белка

Появление смесей, созданных на основе гидролизатов молочного протеина, знаменует собой начало новой эры в профилактике и лечении пищевой аллергии, а также ряде тяжелых заболеваний, сопровождающихся синдромом нарушенного кишечного всасывания, снижением нутритивного статуса ребенка .

В зависимости от степени расщепления молочного белка, выделяют смеси на основе его полного (высокого) или частичного (умеренного) гидролиза. Гидролизу могут подвергаться как казеиновая, так и сывороточная фракции молочных протеинов.

К казеиновым смесям на основе гидролизатов молочного белка (в зависимости от исходного молочного сырья) относятся «Нутрамиген», «Прегестимил», «Фрисопеп АС». К сывороточным относятся «Дамил Пепти», «Нутрилак ГА», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилон ГА 1» и «Нутрилон ГА 2», «Альфаре», «НАН ГА 1» и «НАН ГА 2», «Фрисопеп», «ХиПП ГА 1» и «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2».

Установлено, что чем выше молекулярная масса пептидов гидролизата, тем больше риск развития аллергических реакций. По сравнению с белком коровьего молока аллергенность белкового компонента продуктов, созданных на основе высоко гидролизованного белка, снижена в 10 000-100 000 раз, частично гидролизованного — в 300-1000 раз. Молекулярная масса пептидов, при которых аллергенность гидролизата становится минимальной, составляет 1,5 кDа, пептиды с молекулярной массой 3-3,5 кDа в отдельных случаях могут вызывать аллергические реакции.

Все смеси данного класса обогащены комплексом витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни .

В соответствии с клиническим предназначением смеси на основе гидролизатов молочного белка подразделяются на лечебные, лечебно-профилактические и профилактические ( ).

К лечебным относятся только смеси, полученные в результате глубокого гидролиза молочного белка, которые, как правило, являются полуэлементными, так как помимо модифицированного белкового компонента содержат среднецепочечные жирные кислоты, моносахариды, полимеры глюкозы и полностью лишены лактозы. Указанные продукты предназначены для детей с тяжелыми проявлениями пищевой аллергией, обусловленной гиперчувствительностью к белкам коровьего молока и другим пищевым протеинам, а также больных с синдромом мальдигестии и мальабсорбции на фоне целиакии, панкреатической недостаточности, дистрофии слизистой кишечника, после резекций участков тонкой кишки и пр.

Знание особенностей липидного и углеводного состава различных лечебных смесей, созданных на основе высоко гидролизованного молочного белка, позволяет подобрать оптимальный продукт в зависимости от клинических проявлений в каждом конкретном случае. В состав липидного компонента смесей «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил» введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов), которые легко расщепляются, не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы, всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды. Указанные продукты показаны пациентам с тяжелыми гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и синдромом мальабсорбции.

При использовании лечебных гидролизатов белка удается достичь существенного улучшения со стороны кожных и желудочно-кишечных проявлений через 2-3 нед от начала их применения, а клинической ремиссии — спустя еще 2-3 мес. При этом у детей с дефицитом массы тела происходит нормализация нутритивного статуса. Продолжительность применения указанных продуктов индивидуальна, в среднем она составляет 3-4 и более месяцев.

При выборе специализированного продукта на основе гидролизата белка необходимо также учитывать наличие или отсутствие лактозы в составе его углеводного компонента, так как вторичная лактазная недостаточность часто сопутствует пищевой гиперчувствительности, в таких случаях целесообразно применять лечебные смеси, не содержащие лактозу («Нутрамиген», «Фрисопеп АС»).

Гипоаллергенные смеси с частично (умеренно) гидролизованным молочным белком («НАН ГА 1» и «НАН ГА 2», «Нутрилон ГА 1» и «Нутрилон ГА 2») предназначены только для профилактики аллергических заболеваний у детей из групп высокого риска по развитию атопии, переводимых на смешанное или искусственное вскармливание.

Пептидный профиль и низкая остаточная аллергенность таких смесей, как «Дамил Пепти», «Нутрилак ГА», «ХиПП ГА 1» и «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2», позволяют использовать их не только в профилактических целях, но и для лечения нетяжелых форм аллергии к белкам коровьего молока, протекающих без участия иммуноглобулин E-опосредуемых механизмов .

Все продукты, созданные на основе гидролизатов молочного белка, имеют горьковатый вкус и специфический запах, при их назначении в период адаптации возможен несколько разжиженный и учащенный стул, зеленоватого или коричневого цвета, что не должно служить причиной для отмены продукта.

Смеси на основе изолята соевого белка

Современные соевые смеси разработаны на основе изолята соевого белка, в котором содержание протеинов составляет более 90%, а нежелательные компоненты (неперевариваемые углеводы, ингибитор трипсина, лектины и сапонины) удаляются в процессе технологического производства. При производстве соевых смесей для детского питания не используется генетически модифицированная соя.

Биологическая ценность изолята соевого белка повышена за счет дополнительного введения L-метионина и других аминокислот и сопоставима с молочным казеином. Жировой состав соевых смесей представлен смесью растительных жиров, а углеводы состоят из декстрин-мальтозы, кукурузного крахмала ( ). Таким образом, все соевые смеси являются безмолочными и безлактозными.

Смеси на основе изолята соевого белка обогащены витаминно-минеральным комплексом, а применение современных технологий позволяет повысить усвоение кальция, фосфора и железа.

Смеси на основе изолята соевого белка можно достаточно эффективно использовать при лечении пищевой аллергии, индуцированной белками коровьего молока. Однако клинические наблюдения показывают, что у 20-25% детей первого года жизни они могут быть причиной возникновения или обострения атопического дерматита или гастроинтестинальных проявлений аллергии. Наши исследования свидетельствуют о том, что наиболее часто аллергические реакции развиваются при быстром (в течение 1-2 дней) введении соевых смесей, раннем их назначении (детям первых месяцев жизни), отягощенном аллергоанамнезе .

Для предотвращения развития нежелательного эффекта при использовании соевых смесей у детей необходимо соблюдать определенные условия: у ближайших родственников должна отсутствовать аллергия к сое и бобовым, возраст ребенка — не менее 5-6 мес (особенно при кожно-гастроинтестинальной или гастроинтестинальной формах пищевой аллергии), постепенное (в течение 5-7 дней) введение продукта в рацион ребенка. Следует также учитывать индивидуальную переносимость смеси, применять ее нужно не менее 3 мес .

Кроме того, эти соевые смеси могут использоваться для лечебного питания у детей с галактоземией (при данной патологии они являются первыми продуктами выбора), лактазной недостаточностью, целиакией в качестве альтернативы молочным продуктам и смесям. Признавая в целом нутритивную адекватность промышленных соевых смесей, не следует рекомендовать их недоношенным детям.

Таким образом, использование в педиатрической практике детских специализированных смесей, полученных с применением самых современных технологий, позволяет в максимально короткие сроки организовать патогенетически обоснованное лечебное питание, обеспечить потребности больного ребенка в макро- и микронутриентах, облегчить течение патологического процесса, улучшить нутритивный статус и ускорить достижение клинической ремиссии заболевания или выздоровление.

Литература

1. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В. Современные подходы к диетологической коррекции синдрома срыгиваний у детей: метод. рекомендации. М., 2004. 16 с.
2. Руководство по детскому питанию/ под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М.: МИА, 2004. 661 с.
3. Бельмер С. В., Гасилина Т. В., Хавкин А. И. и др. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей: рекомендации и комментарии. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ, 2006. 43 с.
4. Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Ефимов Б. А. и др. Пребиотические свойства адаптированной молочной смеси «Сэмпер Бифидус»: клиническая оценка у детей первого года жизни// Вопросы современной педиатрии. 2002. Т. 1. № 2. С. 75-79.
5. Бен Сяо Минг, Жу Сяо, Жао Вей и др. Влияние обогащенной галактоолигосахаридами молочной смеси на кишечную микрофлору и ферментацию у доношенных детей// Вопросы современной педиатрии. 2005. Т. 4. № 5. С. 3-6.
6. Специализированные продукты питания для детей с различной патологией// Каталог/ под ред. К. С. Ладодо, Г. Ю. Сажинова. М., 2000. 200 с.
7. E. H., Grand R. J., Buller H. A. Lactose intolerance and lactase deficiency in children// Current Opinion in Pediatrics. 1994; 6: 562-567.
8. Новые технологии питания детей, больных целиакией и лактазной недостаточностью: пособие для врачей. М., 2005. 87 с.
9. Нетребенко О. К. Об использовании кисломолочных смесей в питании детей первого года жизни// Педиатрия. 2002. № 6. С. 80-82.
10. Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов. СанПиН 2.3.2. 1078-01. М., 2002. 164 с.
11. Report of the joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probioties in Food in cluding Powder Milk Witn like Lactis Acid Bacteria/ Cordoba, Argentina. 2001:30.
12. Шевелева С. А. Медико-биологические требования к пробиотическим продуктам и биологически активным добавкам к пище// Инфекционные болезни. 2004. Т. 2. № 3. С. 86-90.
13. Руководство по лечебному питанию детей/ под ред. К.С. Ладодо. М.: Медицина, 2000. 384 с.
14. Боровик Т. Э., Ревякина В. А., Макарова С. Г. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста// Российский аллергологический журнал (приложение № 1). 2005. 28 с.
15. American Academy of Pediatrics/AAP. Committee on Nutrition Hypoallergenic infant formulas. J. Pediatr. 2000; 106: 346-349.
16. Лечебное питание детей с пищевой аллергией: пособие для врачей/ под ред. В. А. Ревякиной, Т. Э. Боровик. М., 2005. 38 с.
17. Zeiger R. S., Samqson H. A., Bosk S. A. et al. Soy allergy in infants and children with IgE — associated cow’s milk allergy// J. Pediatr. 1999; 113: 447-451.
18. Мухина Ю.Г. и др. Особенности лечебного питания детей первых месяцев жизни с прогрессирующими заболеваниями гепатобилиарной системы// Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. Т. 49, №3, С. 59-63.

Т. Э. Боровик ,
В. А. Скворцова , доктор медицинских наук
К. С. Ладодо , доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Рославцева, кандидат медицинских наук
Н. Н. Семенова , кандидат медицинских наук
Т. Н. Степанова, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва

Одной из проблем, с которой может столкнуться мама и ее ребенок, является низкая степень (иногда полная невозможность) усвоения лактозы или, очень редко, галактозы организмом ребенка. В этих случаях может потребоваться назначение специальной лечебной смеси.

Какие смеси относят к безлактозным и их состав

Смеси, которые характеризуются полным отсутствием лактозы или ее следовым количеством (не более 0,1 г/л готового продукта), относят к безлактозным специализированным смесям. На упаковке безлактозных смесей имеется маркировка «БЛ» (англ. «LF») или просто указывается, что она является безлактозной.

Белковый компонент таких смесей может быть разным. Если у ребенка нет пищевой аллергии на белок, то чаще всего белковый компонент адаптированных безлактозных молочных смесей представлен сывороточными белками и альбумином в соотношении 40/60 или 50/50, но такие смеси могут содержать следы лактозы. Полностью лактоза отсутствует в молочных смесях на основе казеината кальция, которые не содержат сывороточных белков. Все эти смеси, как правило, возможно применять с рождения и до 12 месяцев. В случае галактоземии, склонности ребенка к или когда является ее следствием, применяют смеси с другими белковыми компонентами: гидролизованным сывороточным или казеиновым белком, изолятом сои, а в особо тяжелых случаях со смесью синтетических аминокислот, которые заменяют белок.

Особенно аккуратно с постановкой диагноза лактазной недостаточности надо быть в отношении новорожденных. У большинства детей от рождения активности лактазы небольшая, но к 2-3 месяцам она повышается. Такое состояние не относится к патологическому и является вариантом нормы. Похожие на лактазную недостаточность симптомы могут проявляться и в случае аллергии на белок коровьего молока, но в этом случае понадобится уже другое питание, в котором отсутствует данный аллерген.

Безлактозные смеси при лактазной недостаточности

При первичной лактазной недостаточности (встречается очень редко) ребенок сразу же переводится на безлактозную молочную смесь. В дальнейшем безлактозная диета сохраняется всю жизнь. Со вторичной лактазной недостаточностью дело обстоит несколько сложнее.

Важно! При первичной лактазной недостаточности (встречается очень редко) ребенок сразу же переводится на безлактозную молочную смесь. В дальнейшем безлактозная диета сохраняется всю жизнь.

При грудном вскармливании

Грудное молоко – это самый важный продукт в питании маленького ребенка, поэтому его замена искусственными смесями крайне нежелательна. В связи с этим сначала назначают препараты лактазы, которые смешивают с небольшим количеством сцеженного молока и дают ребенку перед кормлением грудью. Эффективность приема препарата больше, если полученную смесь дают не сразу, а через 15-20 минут, чтобы лактаза успела подействовать на молочный сахар. Безлактозную смесь назначают только в случае неэффективности лечения ферментными препаратами. Смесь вводят постепенно, начиная с небольших ее количеств, доводя объем до 1/3 – 2/3 от объема грудного молока, съедаемого ребенком за одно кормление. Обычно временной промежуток, в течение которого ребенок за одно кормление начинает потреблять необходимый объем смеси (в среднем 30-60 мл) составляет 3-5 дней. О том, что все сделано правильно будет свидетельствовать уменьшение симптомов лактазной недостаточности.

Важно! Если ферментные препараты оказались неэффективны для лечения лактазной недостаточности при грудном вскармливании, для частичной замены грудного молока назначают безлактозные смеси. Грудное вскармливание обязательно продолжают.

При искусственном вскармливании

При искусственном вскармливании вместо безлактозных смесей используют только низколактозные смеси, поскольку полное исключение лактозы из питания ребенка чревато серьезными последствиями для его здоровья.

Важно! При искусственном вскармливании назначают низколактозные смеси, поскольку полное исключение лактозы может обернуться развитием и нехваткой галактозы, необходимой для формирования нервной системы ребенка.

Симптомы лактазной недостаточности при правильно подобранной детской смеси и ее дозировке исчезают через 5-7 дней от начала лечения.

В период введения прикорма

Когда наступает время вводить прикорм, то все каши готовят на той же смеси, которую ребенок получает в качестве лечебной. Коровье молоко не используют. Лишь со второго полугодия таким детям можно начинать давать низколактозные продукты – творог, твердый сыр, сливочное масло.

Важно! При вторичной лактазной недостаточности безлактозные смеси используются временно до нормализации активности лактазы в организме.

Поскольку вторичная лактазная недостаточность явление временное, то через 1-3 месяца от начала лечебной диеты рацион питания расширяют путем постепенного перевода на обычное питание. При этом врач постоянно контролирует состоянием ребенка.

Для недоношенных детей

Что касается проблемы усвоения лактозы у недоношенных детей, то специально кормить их низколактозными или безлактозными смесями нет необходимости, поскольку для них применяются специальные смеси для недоношенных детей, в которых содержание лактозы уже снижено. Это вызвано тем, что у детей, родившихся раньше срока, формирование ферментной активности лактазы еще не завершилось. Для недоношенных детей, имеющих возможность получать материнское молоко, важно обязательно его получать, так как лактоза, содержащаяся в нем, будет действовать как катализатор, ускоряющий созревание фермента.

Безлактозные смеси при галактоземии

К числу таких смесей относятся смеси на основе изолята соевого белка, гидролизатов казеина, безлактозные казеиндоминирующие молочные смеси, а также смеси на основе синтетических аминокислот. Безлактозные смеси, содержащие 50-60% сывороточных белков неприемлемы. Оптимальным вариантом при галактоземии являются смеси на основе изолята соевого белка, в которых отсутствует не только галактоза в составе лактозы, но и галактоза, которая содержится в растениях:

• Нутрилак соя;
• Нутрилон соя;
• Фрисосой;
• Хумана СЛ.

При появлении аллергических реакций на сою переходят на смеси на основе гидролизатов казеина или сочетают их со смесями на основе изолята соевого белка.

• Прегестимил;
• Нутрамиген;
• Фрисосеп АС.

Введение специализированных молочных смесей при галактоземии осуществляется постепенно, в течение 5-7 дней. Количество вводимой смеси сначала должно составлять 1/5-1/10 от суточного количества питания с дальнейшим полным исключение грудного молока или обычной смеси.

Многие родители при кормлении замечают у своих детей трудности с усвоением пищи. Нередко малыши испытывают сильный дискомфорт, связанный с пищеварением, отказываются от еды. Одна из наиболее распространенных причин этого неприятного явления – лактазная недостаточность.

Она возникает, когда детский организм из-за особенностей строения или повреждения клеток кишечника, инфекционных заболеваний вырабатывает недостаточное количество фермента лактозы.

При выборе питания следует отыскать особую маркировку на упаковке. Буквенное сочетание LF — БЛ, свидетельствует, что детские смеси безлактозные, либо ее доля от общей массы 0,1 грамм на 1 литр и не более.

Белки, необходимые организму младенца для нормального роста, присутствует в детских безлактозных смесях своими разновидностями, не вызывающими отрицательной реакции.

Безлактозные смеси

Что такое безлактозная смесь, каковы отличия ее от обычного детского питания? Под безлактозной смесью понимают – полное отсутствие лактозы при наличии всех других, легко усваиваемых элементов питания, необходимых детскому организму, а также повышенное содержание микроэлементов.

Какая смесь без лактозы лучше для вашего ребеночка, решает педиатр — по результатам осмотра, диагностики.

1. безлактозный;
2. без лактозы;
3. безлактозный плюс;
4. премиум.

Nan (Нан) безлактозный

Состав смеси очень близок к составу грудного молока, что помогает нормальному росту, развитию ребенка.

Характеристика:

• вес: 400 гр;
• состав: кукурузный сироп, растительные масла, сывороточные белки, микроэлементы;
• показан к применению: при нарушениях в работе тонкого кишечника;
• возраст: с рождения до года.

Плюсы: приближены к составу грудного молока.

Минусы: возможны изменения цвета, неприятный запах у выделений ребенка.

Беллакт без лактозы

Продукт для детей с диетическими потребностями. Содержит витамины, макро- и микроэлементы для гармоничного развития ребенка.

Рассмотрим подробнее:

• вес: 400 гр;
• состав: минералы, пребиотики, витаминный комплекс, нуклеотиды, аминокислоты, мальтодекстрин;
• возраст: с 0 до 12 мес.;
• показан к применению: при не усвоении лактозы, детям, перенесшим диарею.

Плюсы: без усилителей вкуса, не содержит красителей, консервантов, хорошо усваиваемый.

Минусы: возможна аллергия на некоторые составные продукта.

Nutrilak (Нутрилак) безлактозный плюс

Продукт обеспечивает потребности в основных пищевых веществах и энергии.

Описание:

• вес: 350 гр.;
• состав: глютен, белки, комплекс макро-, микроэлементов, мальтодекстрин, набор витаминов;
• показан к применению: непереносимость лактозы или диарейный синдром, галактоземия;

Плюсы: укрепляют и стимулируют нервную систему, мозг, мышечную и костную ткань.

Минусы: привкус горечи, запах, иногда взывает аллергию.

Nutrilon (Нутрилон) премиум

Смеси Нутрилон близки к женскому молоку, рекомендован для предотвращения болезней.

Характерные особенности:

• вес: 400 гр;
• состав: пребиотики, молочный белок, лактоза, жирные кислоты, комплекс витаминов и минералов, таурин;
• показан к применению: обостренная чувствительность к пище;
• возраст: №1 с 0 до 6 мес., №2 – с полугода.

Плюсы: помогают развитию иммунитета, препятствует появлению кишечных инфекций, стимулирует мозг, ЦНС, зрительную функцию.

Минусы: содержит пальмовое масло.

Бабушкино лукошко без лактозы

Детское питание «Бабушкино Лукошко» разрабатывается, производится с учетом современных требований, научных тенденций.

Рассмотрим подробнее:

• вес: 400 г.;
• состав: казеин, жирные кислоты, глюкозный сироп, таурин, микроэлементы;
• показан к применению: при лактазной недостаточности, галактоземии;
• возраст: с рождения до 12 мес.;

Плюсы: отсутствие сывороточных белков.

Минусы: высокая цена.

Celia (Селия) LF (без лактозы)

Продукт обеспечивает нормальное развитие малыша и рост. Каринка 2, Celia LF.

Рассмотрим подробнее:

• вес: 400 г;
• состав: комплекс минералов, растительные масла, белок сывороточный, витамины, пробиотики;
• показан к применению: лактазная недостаточность, восстановление после гастроэнтерита, диареи;
• возраст: от рождения до 1 года.

Плюсы: благотворно действуют на кишечник, улучшение иммунитета.

Минусы: содержание пальмового масла.

Similac () низколактозный

Продукт помогает уменьшить газообразование, предотвратить диарею.

Описание:

• вес: 375 г;
• состав: концентрат сывороточного белка, растительные масла, кальция казеинат, минералы, таурин;
• показан к применению: лактазная недостаточность, в период после диареи, гастроэнтерита;
• возраст: с рождения до 1 года.

Плюсы: поддерживает естественные защитные функции организма, способствует развитию иммунной системы малыша.

Минусы: содержит казеин, часто служит причиной аллергических реакций.

Enfamil (Энфамил) безлактозный

Содержит особые жирные кислоты — ARA, DHA, которые способствуют формированию головного мозга, развитию зрения ребенка.

Характерные особенности:

• вес: 400 г;
• состав: белки из сыворотки и казеин (20/80);
• показан к применению: лактазная недостаточность первичная и вторичная, реабилитация после острого гастроэнтерита или диареи;
• возраст: от 0 до 1 года.

Плюсы: лёгкое переваривание и усвоение продукта.

Минусы: содержит казеин.

Безлактозные смеси при склонности ребенка к пищевой аллергии

У новорожденных детишек существует аллергия на молочную примесь. Главная причина – непереносимость содержащих компонентов. Чем отличается гипоаллергенный состав от обычного? Гипоаллергенный продукт для новорожденных имеет в составе высокоочищенный белок сои и абсолютное отсутствие лактозы.

Поэтому продукция подходит деткам, у которых непереносимость лактозы, белков коровьего молока.

Список безлактозных смесей для детей склонных к пищевой аллергии:

1. Нутрилон аминокислоты;
2. Альфаре Амино;
3. Нутрилон Пепти ТСЦ;
4. Нутрилак соя;
5. Хумана СЛ.

Встречая педиатра, который разводит руками и говорит «думайте сами, какую безлактозную смесь давать малютке», задумайтесь о необходимости консультации у другого врача относительно причин аллергической реакции и помощи в выборе питания малыша.

Nutrilon (Нутрилон) аминокислоты

Продукт, разработанный на основе заменимых и незаменимых аминокислот для детей с рождения при пищевой аллергии. Картинка 3, Нутрилон аминокислоты.

Характеристика:

• вес: 400 гр.;
• состав: аминокислоты, сироп глюкозный;
• показан к применению: при наличии пищевых аллергий, непереносимости белков коровьего молока и лактозы;

Плюсы: все необходимые минералы, витамины.

Минусы: повышенная осмолярность.

Alfare Amino (Альфаре Амино)

Сбалансированное питание на основе аминокислот для младенцев с аллергическими реакциями, пищевой непереносимостью от рождения.

Описание:

• вес: 400 гр.;
• состав: аминокислоты, кукурузный сироп, картофельный крахмал, триглицериды;
• показан к применению: непереносимость лактозы, сои, коровьего молока, проблемы в тонком кишечнике;
• возраст: с момента рождения и до 12 месяцев.

Плюсы: полный комплекс необходимых минералов и витаминов.

Минусы: высокая стоимость.

Nutrilon (Нутрилон) Пепти ТСЦ

Пищевой продукт предназначен для диетического питания. Изготовлен на основе сывороточных белков с нуклеотидами.

Описание:

• вес: 450 гр.;
• состав: гидролизированный сывороточный белок, сироп глюкозы, минеральный комплекс;
• показан к применению: невосприятие коровьего молочного белка, сои;
• возраст: от момента рождения и до 12 месяцев.

Плюсы: легко всасывается, укрепляет иммунную систему.

Минусы: слегка горьковатый вкус.

Nutrilak (Нутрилак) соя

Характерные особенности:

• вес: 350 гр.;
• состав: комплекс минералов, изолят белка соевого, сироп глюкозы, набор витаминов;
• показан к применению: при невосприятии коровьего молочного белка, лактазная недостаточность, галактоземия;
• возраст: с момента рождения и до 12 месяцев.

Плюсы: не генномодифицированный, с повышенной биологической ценностью.

Минусы: содержит пальмовое масло.

Friso soy (Фрисосой)

Высокоадаптированный продукт, созданный на основе соевого изолята, лактоза заменена глюкозой, мальтозой и полимерами глюкозы.

Рассмотрим подробнее:

• вес: 400 гр.;
• состав: масла растительные, изолят белка сои, глюкозы сироп, комплекс минеральных солей, микроэлементы;
• показан к применению: при гипо- и алактазии различного происхождения, галактоземии, аллергии или невосприимчивости к коровьему молочному белку;
• возраст: с рождения до 1 года.

Плюсы: полноценно усваивается и переносится организмом ребенка.

Минусы: нет добавки аминокислоты триптофана.

Humana SL (Хумана СЛ)

Описание:

• вес: 500 гр;
• состав: комплекс витаминов и микроэлементов, изолят белка сои, масла растительные, соли минеральные;
• показан к применению: при плохом усвоении лактозы (гипо- и алактазия), галактоземии, невосприятии белков коровьего молока, аллергии на сахарозу, фруктозу;
• возраст: с рождения до 1 года.

Плюсы: содержание белка и электролитов позволяет избежать повышенной нагрузки на почки.

Минусы: высокая стоимость.

Какая безлактозная смесь лучше

Какой самый лучший безлактозный продукт – актуальный вопрос, на который любящим родителям ответят эксперты, которые решили составить список лучших безлактозных смесей для грудничков:

1. «Нан безлактозный»;
2. «Энфамил лактофри»;
3. «Нутрилон безлактозный».

Когда назначают безлактозные смеси

Если у ребенка наблюдаются симптомы расстройства пищеварения, родителям нужно обязательно обратиться к врачу. При подтверждении частичной или полной непереносимости лактозы, врач, назначает ребенку безлактозный продукт питания.

Как переходить на безлактозную смесь

Приняв решение о необходимости перевода на безлактозную смесь, врач обычно рекомендует продукт определенного производителя учитывая данные анализов, особенности детского организма и предоставит Инструкцию — как правильно на безлактозную смесь перейти.

При грудном вскармливании

При полной замене материнского молока — используются препараты лактазы. Их добавляют к небольшому объему сцеженного молока, выдерживают около двадцати минут, а затем скармливают ребенку до основного кормления грудью. Для частичной замены материнского молока используют безлактозные смеси для младенцев, в течение три — пять дней, постепенно увеличивая прикорм и доводя его объем до двух третий от привычной нормы.

При искусственном вскармливании

Лактоза в молочном питании необходима для младенческого организма, но при необходимости искусственного вскармливания, назначаются примеси с пониженным содержанием лактозы и дальнейшего постепенного перехода на безлактозные смеси.

Что делать при запоре в случае искусственного вскармливания безлактозными смесями:

1. пересмотреть примесь, проверить правильность приема;
2. обратиться к врачу.

В период

При расширении рациона питания, когда симптомы лактазной недостаточности остались, используют лечебную питательную смесь смешивая с кашами, разными блюдами на молоке.

Как перейти с безлактозной смеси на обычную? Переход необходимо осуществлять постепенно. В начале кормят примесями с небольшим содержанием лактозы, потом дают обычную и вытесняют безлактозную.

Безлактозные смеси при лактазной недостаточности

Для профилактики и лечения заболеваний лактазной недостаточности применяются всевозможные безлактозные продукты, содержащие преобразованные в глюкозу углеводы.

Перевод младенца на безлактозное питание осуществляется сразу, при постановлении диагноза — первичная лактазная недостаточность.

При грудном вскармливании и сопутствующей лактазной недостаточности лечебную смесь дают ребенку сначала в малых дозах и постепенно повышают до 1/3 – 2/3 от нормы потребления материнского молока в течение одного кормления. Период, за который малютки адаптируются к потреблению безлактозных смесей, обычно составляет 3-5 дней.

Можно ли мешать безлактозные смеси с обычными? Решит педиатр, при осмотре.

Низколактозные смеси применяются вместо безлактозных, если ребенок находится на искусственном вскармливании. В период прикорма на этих же смесях рекомендуют готовить кашки.

Особое питание со сниженным содержанием лактозы назначаются и недоношенным детям.

Таблица смесей с пониженным содержанием лактозы, зарегистрированных на территории РФ:

Если проблемы малыша исчезли, переходить с безлактозной смеси на обычную не рекомендуется до повторного анализ на лактазную недостаточность.

Безлактозные смеси при галактоземии

Сбой обмена веществ из-за недостаточной ферментации при усвоении галактозы – . При аллергической реакции используются Прегестимил, Фрисосеп АС, Нутрамиген. Состав питательных смесей отличается от других безлактозных смесей включением соевого белка, гидролизата казеина. Дополнительный перечень безлактозных смесей, рекомендованных к применению: Фрисосой, Нутрилак соя, Хумана СЛ.

Побочные эффекты безлактозных смесей

Отрицательная реакции в организме малютки на безлактозное питание:

• присутствие соевого белка – возможная аллергическая реакция;
• переход с грудного кормления на искусственное — возможны запоры;
• длительное использование — возможное появление колик, дисбактериоза, диареи.

Характерной особенностью проблем пищеварения новорожденных – нарушение всасывания кишечником одного или нескольких питательных веществ.

Заключение

Заметив у младенца отрицательную реакцию на лактозу (нарушение стула, высыпания на коже, зуд) или признаки плохого ее усвоения, родители должны как можно скорее обратиться к врачу. Своевременное и правильное назначение и применение безлактозного питания поможет избежать тяжелых последствий для детского организма, а также снабдить его всем необходимым для роста.

Лактоза – это важный компонент грудного молока, который наряду с обеспечением организма энергией выполняет ряд других функций. Но иногда случается так, что этот углевод недостаточно хорошо усваивается, что приводит к назначению низколактозных смесей.

Какие смеси относят к низколактозным и их состав

Смеси, которые характеризуются незначительным по сравнению с грудным молоком количеством лактозы (не более 10 г на 1 л готовой смеси) относят к низколактозным специализированным смесям, которые применяются в лечебных целях. На упаковке низколактозных смесей ставится маркировка «НЛ». Эти смеси следует отличать от безлактозных смесей, которые вовсе не содержат лактозы или содержат ее в следовом количестве (не более 0,1 г на 1 л готового продукта).

Как и в обычных адаптированных молочных смесях белок в низколактозных смесях представлен сывороточными белками и казеином в соотношении 50/50 или 60/40. В частично адаптированных низколактозных смесях казеин — преобладающий белок. Дополнительно к лактозе в состав этих смесей могут вводить мальтодекстрин, крахмал, глюкозу. По остальным компонентам эти смеси мало отличаются от . Относительно соответствия возрасту ребенка это могут быть как смеси от рождения и до года, так и отдельно: смеси от рождения до шести месяцев и последующие смеси.

Список низколактозных смесей

Название	Внешний вид	Краткая характеристика состава	Цена, руб.
«Симилак низколактозный» от 0 до 12 мес, 375 г		Отношение сывороточных белков к казеину 50/50, содержание лактозы 0,2 г на 100 мл смеси, содержит добавку мальтодекстрина. Для детей с повышенной чувствительностью к лактозе и диарее.	680
«Беллакт НЛ» от 0 до 12 мес, 400 г		Белковый компонент с преобладанием сывороточных белков 60/40, содержание лактозы 1 г на 100 мл смеси, добавлен мальтодекстрин. Для детей с вторичной лактазной недостаточностью, после диареи, для уменьшения коликов.	285
«Нестожен низколактозный» с рождения, 350 г		Углеводный компонент представлен лактозой, глюкозным сиропом, мальтодекстрином. При лактазной недостаточности и после перенесенной диареи.	275
«Хумана ЛП» с 6 месяцев, 300 г		Содержание казеина около 90%, добавлен мальтодекстрин, картофельный крахмал. Содержание лактозы 1,1 г на 100 мл смеси. Острые кишечные инфекции, диареи различного характера, частичная липазная недостаточность, вторичная лактазная недостаточность, метеоризм, колики, срыгивания.	710
«Хумана ЛП+СЦТ» для питания детей с 6 мес и взрослых, 300 г		Характеризуется преобладанием казеиновой фракции, содержит сироп глюкозы мальтодекстрин. Лактоза 0,5 г на 100 мл смеси. Содержит среднецепочечные триглицериды способствующие лучшему усвоению жирового компонента, расщепляясь без участия панкреатической и кишечной липазы. При нарушениях пищеварения различного генеза, при кишечных расстройствах в острой стадии и в период восстановления.	819
«Симилак гипоаллергенный» 1,2, 400 г		Белок полностью состоит из частично гидролизованного сывороточного белка. Содержание лактозы 0,2 г на 100 мл готовой смеси. Рекомендуется при вторичной лактазной недостаточности, осложненной аллергическими реакциями.	625
«Симилак антирефлюкс» от 0 до 12 мес, 375 г		Соотношение сывороточного белка и казеина 50/50. Для предотвращения срыгиваний содержит крахмал. Содержание лактозы 0,2 г на 100 мл готовой смеси. Рекомендуется при вторичной лактазной недостаточности и срыгиваниях.	681
«Симилак комфорт» 1,2, 375 г		Белок полностью состоит из частично гидролизованного сывороточного белка. Содержание лактозы 0,2 г на 100 мл готовой смеси. Добавлены пробиотики. Рекомендуется при вторичной лактазной недостаточности и нарушениях пищеварения.	549

Когда назначают низколактозные смеси

Низколактозные смеси назначает врач при подтверждении лабораторными методами исследования диагноза . Это снижение активности фермента лактазы, расщепляющей лактозу. Симптомы лактазной недостаточности проявляются в жидком частом пенистом стуле зеленого цвета, кишечных , . Часто это заболевание ошибочно диагностируют у вполне здоровых новорожденных. Причиной этому является низкая активность лактазы после рождения, которая постепенно нормализуется к двум-трем месяцам.

Если ребенок находится на грудном вскамливании, то в качестве лечебного питания при лактазной недостаточности могут быть назначены безлактозные смеси, а если на искусственном, то только низколактозные смеси.

Важно! Полное исключение лактозы при искусственном вскармливании из питания ребенка грозит развитием и нарушениями в формировании и развитии нервной системы из-за нехватки галактозы, являющейся структурным компонентом лактозы.

Выбор низколактозной смеси для лечения вторичной лактазной недостаточности носит индивидуальный характер и определяется тем количеством лактозы, которое может усвоить ребенок. Заочно сказать какая смесь буде лучше для ребенка затруднительно, так как содержание лактозы в низколактозных смесях варьирует от 0,2 до 1,0 г на 100 мл готового продукта и чаще всего подбирается опытным путем. Как правило, курс лечения низколактозными смесями длится 1-3 месяца. Этого времени бывает вполне достаточно, чтобы симптомы лактазной недостаточности исчезли. Затем под контролем врача производится постепенный перевод ребенка на обычное питание.

Важно! Низколактозные смеси при вторичной лактазной недостаточности используются временно, до нормализации активности лактазы в организме.

Ведение прикорма детям с низкой активностью фермента лактазы отличается тем, что все каши готовят не на молоке, а на той же смеси, которую ребенок получает как лечебную. С шести месяцев начинают давать низколактозные продукты – твердый сыр, творог, сливочное масло.

Вконтакте