До определенного срока ребенок в утробе матери находится в постоянном движении и может несколько раз поменять свое положение. Наиболее благоприятным для родов считается головное предлежание, когда плод расположен вертикально головкой вниз. В этом случае роды проходят без осложнений.

Примерно в 5 % случаев плод занимает тазовое предлежание, при котором он находится головкой вверх. Если роды проходят естественным путем, первыми на свет появляются ножки и таз, а головка родится последней. К патологическим относится продольно-поперечное положение, при котором роды самостоятельно произойти не могут.

Чтобы избежать негативных последствий беременной может быть рекомендовано сделать кесарево сечение. Но и хирургическое вмешательство многими будущими матерями расценивается как крайне нежелательное. Как альтернативный вариант при тазовом предлежании может быть использован наружный акушерский поворот, в свое время предложенный Архангельским.

Причины формирования предлежания

Все причины, которые могут провоцировать неправильное положение, можно разделить на две группы. Первая вызвана особенностями или патологиями матери. К ним относятся:

• аномалии в строении матки;
• нарушение объема околоплодных вод (маловодие или многоводие);
• обвитие пуповиной, которая препятствует ребенку повернуться головкой вниз;
• беременность двойней (тройней);
• фиброма матки больших размеров, которая создает механические препятствия для нормального положения;
• пороки развития и аномалии в строении костей таза матери;
• аномалии в развитии плаценты;
• незначительный перерыв между беременностями, особенно если в предыдущей было кесарево сечение;
• снижение тонуса матки – чаще встречается у многократно рожавших или у тех, кто перенес множественные аборты, выскабливания, кесарево сечение или другие операции на матке;
• наследственный фактор.

Тазовое предлежание представляет определенные риски для ребенка. Смертность при родах в этом случае в 9 раз выше, чем при обычном головном предлежании. 80 % беременностей с таким показателем заканчиваются кесаревым сечением. При естественных родах у роженицы повышается риск разрыва внутренних половых органов, а у ребенка может развиться асфиксия, гипоксия, появиться гематомы. Роды часто осложняются слабостью родовой деятельности.

До 36-й недели плод может менять свое положение. Если у матери было отмечено тазовое предлежание до этого срока, это еще не значит, что оно сохранится до самых родов. В этом случае занимают выжидательную позицию. После 36-й недели шансы на естественное улучшение состояния минимальные. В этом случае необходима медицинская помощь.

Диагностика неправильного положения

Предлежание определяют не ранее 22-й недели гестации. Явление чаще встречается у повторнородящих женщин. Течение беременности при тазовом или поперечном предлежании не имеет каких-либо специфических особенностей.

Диагностика патологии не представляет трудностей. При наружном осмотре обращают внимание на несоответствие высоты стояния дна матки и окружности живота, наличие крупных частей плода в боковых отделах, прослушивание сердцебиения в области пупка.

Наиболее информативный метод диагностики – это . С его помощью не только устанавливают неправильное положение, но и определяют место нахождения плаценты, примерный вес будущего ребенка, количество околоплодных вод, наличие опухолей или узлов в теле матки, нарушения внутриутробного развития.

Когда проводят наружный акушерский поворот?

Если на УЗИ было установлено неправильное положение плода, существует ряд мер, которые могут перевести его в головное предлежание без медицинского вмешательства. Беременной рекомендуют выполнение специальной гимнастики, упражнения на фитболе, занятия плаванием или аквааэробикой. Полноценная физическая активность стимулирует ребенка занять благоприятное для родов положение.

Среди рекомендуемых упражнений можно выделить нахождение в течение 15 минут в коленно-локтевой позиции по несколько раз в день и быстрые перевороты с боку на бок с промежутками в 10 минут. Однако, как показывает практика, подобные упражнения не отличаются очень высокой эффективностью.

Следует учитывать противопоказания к корригирующей гимнастике – угроза преждевременных родов, низкое прикрепление плаценты, узкий таз, повышенное артериальное давление.

Корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода

Если предлежание к 34-35-й неделе осталось неизменным, один из выходов в сложившейся ситуации – это применение наружного акушерского поворота. Данная техника известна давно, но на протяжении многих лет применялась довольно редко, поскольку, не желая рисковать, многие врачи предпочитали проводить кесарево сечение. Современное оборудование сделало возможным контроль и наблюдение за состоянием матери и плода во время проведения поворота, что стало причиной того, что медики все чаще возвращаются к данном методу и отказываются от проведения оперативного вмешательства.

Наружный акушерский поворот должен осуществляться врачом в условиях стационара.

Процедура может быть осуществлена только при наличии следующих условий:

• один плод массой не более 3700 г;
• целостность плодного пузыря;
• нормальное количество околоплодных вод;
• отсутствие повышенного или пониженного тонуса матки;
• размер таза женщины соответствует норме;
• удовлетворительное состояние женщины и отсутствие аномалий внутриутробного развития плода.

Процедуру проводят только при оснащении операционной УЗИ-аппаратурой и при наличии возможности оказать экстренную медицинскую помощь в случае непредвиденных обстоятельств.

Противопоказания

Наружный акушерский поворот не проводят, если в анамнезе было диагностировано привычное невынашивание беременности и преждевременные роды. Симптомы позднего токсикоза, такие как повышенное артериальное давление, нарушения сердечного ритма, отеки как результат плохой работы почек, также являются противопоказанием.

К другим противопоказаниям относятся:

• беременность двойней, тройней;
• плод весом свыше 4 кг;
• обвитие пуповиной;
• нарушение целостности плодного пузыря и подтекание вод;
• наличие миомы матки крупных размеров или множественных миоматозных узлов;
• выраженная ;
• риск кровотечения и отслойки плаценты;
• предыдущие роды при помощи кесарева сечения;
• произведенные ранее операции на матке.

К относительным противопоказаниям относится лишний вес беременной.

Примерно у 15 % женщин имеется отрицательный резус крови. Перед проведением манипуляции учитывают наличие или отсутствие в крови антирезусных антител. Акушерский поворот невозможен при наличии антител, что обычно случается при повторных беременностях. Если антитела отсутствуют, отрицательный резус-фактор не является противопоказанием.

Как проводят процедуру?

Процедура поворота проходит в несколько этапов:

1. Госпитализация женщины на 35-36-й неделе беременности и полное информирование будущей матери о предстоящей манипуляции, ее моральная подготовка.
2. Проведение УЗИ и КТГ для оценки состояния беременной, определения расположения плаценты, оценки готовности женского организма к предстоящим родам.
3. Общая подготовка к процедуре, включающая опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
4. Проведение – введение токолитиков, препаратов, тормозящих сократительную активность матки.
5. Проведение наружного акушерского поворота.
6. Контрольное УЗИ и КТГ для оценки состояния плода и профилактики осложнений.

Вероятность сохранения головного предлежания до родов составляет около 60-70 %. Если поворот производят на более позднем сроке, эффективность процедуры снижается.

Насколько болезненна манипуляция?

Во время ее проведения беременная испытывает определенный дискомфорт, который все же не является основанием для введения анестезии. Повторнородящие переносят проведение акушерского поворота легче. В отдельных случаях показана эпидуральная анестезия.

Пациентка должна лечь на спину на кушетку, а врач занять положение рядом, лицом к ней. Одна рука врача находится на области таза, а вторая – на головке плода. Аккуратными, но ритмичными и настойчивыми движениями производят смещение ягодиц в сторону спинки, а спинки – в сторону головки. Головку смещают в сторону брюшной стенки плода.

Техника проведения акушерского поворота допускает его осуществление как по ходу, так и против часовой стрелки, в зависимости от позиции плода. При поперечном положении плод сначала переводят в тазовое, а затем в головное положение.

Контрольное УЗИ позволяет убедиться в том, что все процедуры были сделаны правильно. В обязательном порядке осуществляют контроль сердцебиения плода и . Но зачастую успешный исход поворота еще не гарантирует, что ребенок сохранит головное предлежание до самых родов. Возможно его возвращение в тазовое положение.

Какие меры необходимо принять, чтобы снизить риск рецидива тазового положения?

Для закрепления благоприятного для родов положения ребенка, используют специальный бандаж. Он представляет собой ленту шириной 10 см, которую закрепляют на уровне пупка. Такая фиксация исключает возвращение плода в поперечное или тазовое положение. Бандаж необходимо носить в течение 2 недель, то есть практически до самых родов.

Опасен ли наружный акушерский поворот?

Бытует мнение, что он запрещен из-за повышенной опасности для плода.

Действительно, проведение поворота имеет определенные риски, но кесарево сечение и даже естественные роды при тазовом положении не менее опасны.

Нанести травму ребенку практически невозможно, поскольку он надежно защищен околоплодными водами. Процедура длится всего несколько минут, а в общей сложности женщина проводит в медицинском учреждении около трех часов (учитывается время проведения предварительного и контрольного УЗИ и подготовки).

Как правило, повторное посещение врача назначается через 1-2 дня для того, чтобы оценить успешность проведения поворота. Если все прошло хорошо, ждут естественных родов. В противном случае пациентка готовиться к кесареву сечению.

Показатель неудач составляет около 30 %. Как правило, они связаны с противопоказаниями, указанными выше. Если поворот провести не удалось, пациентке необходимо обеспечить полный покой, чтобы не допустить повреждения плодного пузыря и не спровоцировать .

Иногда манипуляция может спровоцировать преждевременные роды. Это не критично, поскольку поворот осуществляют не ранее 35-й недели, когда плод уже вполне жизнеспособен.

Возможные осложнения

Проведение наружного акушерского поворота осуществляется только в специализированном учреждении, поэтому риск развития осложнений составляет не более 1 %. В ряде случаев возможны следующие негативные последствия:

• преждевременное отслоение плаценты;
• дистресс плода;
• преждевременный разрыв плодного пузыря;
• появление сильного кровотечения;
• разрыв матки;
• инфекционные осложнения в послеродовом периоде.

О преждевременном отслоении плаценты свидетельствуют кровотечение и сильные схваткоообразные боли, усиливающиеся при пальпации. При небольшой потере крови, отсутствии признаков гипоксии у плода и удовлетворительном состоянии беременной, принимают решение о сохранении гестации. Если отслойка прогрессирует, необходимо срочное кесарево сечение, чтобы не допустить гипоксии (нехватки кислорода) плода. Недостаточное поступление кислорода ведет к развитию проблем неврологического характера и отставания ребенка в физическом и умственном развитии.

Дистресс плода (внутриутробная асфиксия) также губительным образом сказывается на состоянии ребенка. Вследствие непоступления кислорода происходит кровоизлияние в головной мозг, сердце, печень, почки. Главный признак асфиксии новорожденного – нарушение дыхания, негативным образом сказывающееся на сердечной деятельности малыша и функционировании его нервной системы.

В будущем у детей, перенесших асфиксию в родах, развиваются синдром гипервозбудимости, гидроцефалия, склонность к судорогам и другие неврологические проблемы.

Разрыв матки – очень редкое явление, в большинстве случаев происходит при наличии рубцов, оставшихся от предыдущего кесарева сечения или хиругических операций. Для устранения разрывов производят ушивание органа с последующим назначением антибиотиков и препаратов, препятствующих тромбообразованию.

Соглашаться на проведение наружного акушерского поворота или рассчитывать на , решает сама женщина после взвешивания всех аргументов «за» и «против», а также после консультации с врачом. Даже при наличии определенных рисков при процедуре, следует не забывать, что естественные роды всегда предпочтительнее хирургическому вмешательству.

Показания к операции: поперечное или косое положение плода.Условия для операции: 1) полное раскрытие зева матки; 2) плодный пузырь цел или околоплодные воды излились недавно; если плодный пузырь цел, его разрывают перед операцией; 3) плод вполне подвижен в полости матки; 4) размеры таза и плода соответствуют. Второе и третье условия взаимосвязаны и характеризуют важнейший момент, обусловливающий возможность операции - свободную подвижность плода в полости матки.Противопоказания к операции: 1) так называемое запущенное поперечное положение плода, при котором он неподвижен; 2) наличие симптомов угрожающего разрыва матки; 3) разрыв матки; 4) наличие рубца на матке после кесарева сечения, операции по поводу прободения матки, вылущивания узла миомы; 5) значительное несоответствие между размерами таза и плода.Подготовка к операции. Проводится тщательное общее обследование роженицы с целью выявить возможность ингаляционного наркоза.Техника операции поворота плода на ножку. Операция включает три момента: 1) введение руки в матку; 2) отыскание и захватывание ножки; 3) собственно поворот. Рис. 244. Рука акушера. Рис. 245. Классический (наружно-внутренний) акушерский поворот, второй момент операции; правой рукой акушер надавливает на ягодичный конец,ножка захвачена левой рукой.Второй момент. При повороте из продольного положения (черепное предлежание) плода акушер после разрыва плодного пузыря слегка отодвигает головку в сторону спинки (т. е. при первой позиции влево, при второй позиции вправо) и вводит руку в матку вдоль боковой поверхности плода, чтобы отыскать и захватить ножку. Одновременно другая рука надавливает на дно матки (и на тазовый конец плода) с целью приблизить ножку к руке, введенной в матку; отыскав ножку, акушер захватывает ее (выбор ножки зависит от положения и вида плода) (рис. 246).

При захватывании ножки (в области голени) надо отличить ее от ручки; на ножке большая пяточная кость, короткие пальцы, нет большого угла между I пальцем стопы и остальными 4 пальцами, как на кисти руки. Отыскивание ножки при поперечном положении плода может представлять известные трудности. В этих случаях лучше избрать так называемый длинный путь: введя руку в матку и нащупав бок, провести руку до подмышечной впадины (она закрыта в сторону, где расположен головной конец плода), а затем обратно до тазового конца и наконец ножек плода. Так называемый короткий путь для захватывания ножки плода может быть применен лишь в случае, когда позиция плода определена совершенно точно заранее или если ножка попадает в руку акушера, как только она введена в матку.

Рис. 246. Ножка захвачена всей рукой по способу Феноменова. Рис. 247. Ножка захвачена двумя пальцами.Третий момент. После захватывания ножки приступают непосредственно к повороту. Как и в первом, втором моментах, акушер действует двумя руками (рис. 248). Рис. 248. Классический акушерский поворот, третий момент операции - собственно поворот.Однако рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее ко дну матки, а рука, введенная в матку, низводит ножку во влагалище и затем выводит ее из половой щели (рис. 249). Рис. 249. Третий момент операции поворота закончен; головка находится и дне матки, ножка выведена до подколенной ямки.Поворот считается законченным, когда ножка плода находится вне половой щели до уровня подколенной ямки. Если акушер захватил не соответствующую виду и позиции ножку (см. выше), то после завершения поворота при извлечении надо стремиться, чтобы плод оказался в переднем виде, т. е. спинка была обращена кпереди.Ввиду того что операция классического поворота нередко влечет за собой асфиксию плода и угрозу его гибели, необходимо сразу же после поворота произвести извлечение плода за ножку.

2. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания, вторая позиция.

IV момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

3. Точки фиксации при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

4. Биомеханизм родов при тазовом предлежании, первая позиция.

5. Биомеханизм родов при тазовом предлежании, вторая позиция.

6. Показать пособие по Цовьянову I.

7. Показать пособие по Цовьянову II.

8. Экстракция плода за тазовый конец.

9. Показать пособие по Морисо-Левре.

17. Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – в выходе таза. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.

18. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе.

19. Биомеханизм родов при поперечносуженном тазе.

20. Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе.

21. Биомеханизм родов при простом плоском тазе (девентеровском).

22. Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку.

23. Техника классического наружного поворота по Архангельскому.

24. Техника наложение типичных акушерских щипцов.

29. Этапы оказания акушерского пособия при головном предлежании (пособие по защите промежности).

30. Расположить плод при 1-ой позиции, переднем виде чисто-ягодичного предлежания. Ягодицы – прижаты ко входу в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.

22. Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку.

Ответ: Показания:

1)поперечные положения плода;

2) неблагоприятные предлежания и вставления головки;

3) опасность, угрожающая матери или плоду, требующая быстрейшего окончания родов.

Условия:

плод должен быть подвижен в полости матки;

маточный зев должен быть полносью раскрыт;

отсутствие значительных степеней сужения таза (C..v.> 8 cм);

плодный пузырь должен быть цел или по крайней мере в полости матки должно быть еще достаточное количество околоплодных вод.

Противопоказания:

угрожающий разрыв матки;

свершившийся разрыв матки;

запущенное поперечное положение плода;

водянка головки;

мертвый плод.

Техника операции:

1 этап: Введение руки для поворота. Выбор руки не имеет принципиального значения, хотя Малиновский рекомендовал вводить руку соответствующую тазовому концу плода. При первой позиции – левую, при второй – правую.

2 этап: Отыскивание и захватывание ножки. При повороте с головного конца на ножной следует захватывать впередилежащую ножку. При поперечных положениях это зависит от вида позициии: при переднем виде захватывается нижележащая ножка, при заднем виде – вышележащая. При отыскивании ножки наружная рука акушера должна лежать на тазовом конце плода. При захватывании ножки всей рукой захват не должен быть круговым.

3 этап: Собственно поворот. Здесь следует сделать акцент, что внутренний поворот это двуручная операция. Будет ошибкой, если одна рука будет делать влечение, а вторая оставаться на дне матки. После захватывания внутренней рукой ножки плода, наружная рука должна быть, немедленно переведена с тазового конца плода на сторону головки, при тракциях отталкивая последнюю кверху. Поворот считается законченным, если коленка плода показывается вне половой щели и остается здесь, не уходя обратно во влагалище, а головка находится в дне матки. При всех манипуляциях в полости матки, следует помнить о пуповине!

23. Техника классического наружного поворота по Архангельскому.

Показание к операции: наличие тазового предлежания при нормальных размерах таза.

Условия:

1) срок беременности 34-36 недель;

2) податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки;

3) подвижность плода;

4) истинная конъюгата больше 9 см;

5) опорожненные мочевой пузырь и кишечник (непосредственно перед операцией).

Противопоказания:

осложнение беременности кровотечением, даже самым незначительным;

многоводие и маловодие;

сужение таза 2 степени и более;

многоводие;

гидроцефалия плода;

поздний гестоз;

аномалии развития матки, миома матки и другие опухоли в брюшной полости;

рубец на матке;

не допустим повторный поворот.

Техника:

Женщине придается горизонтальное положение. Поворот производится в направлении от тазового конца в сторону спинки, ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка в сторону головки и головка к входу в таз по стенке матки, противоположной позиции плода.

Первым движением акушер должен охватить всей рукой ягодицы плода и отвести их от входа в таз в сторону позиции (движения не должны носить насильственный характер). Далее левая рука при первой позиции охватывает головку со стороны подзатылочной области и смещает ее в правую сторону матери, а правая рука удерживающая ягодицы, поднимает их по ребру матки. При смещении головки следует обратить внимание, чтобы над входом в малый таз оказался затылок. После поворота необходимо проверить состояние сердцебиения плода и зафиксировать положение плода бинтом с валиком.

Классический акушерский поворот плода на ножку является разновидностью наружно-внутреннего поворота. В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят, даже когда это второй плод из двойни. Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают кесарево сечение. Поперечное и косое положение второго плода чаще всего возникает при многоплодной беременности.

Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. Но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжелых травматических осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения, особенно у первородящих.

В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода.

Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих.Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано.

Показания для проведения классического наружно-внутреннего акушерского поворота:
- поперечное или косое положение плода при одноплодной беременности;
- поперечное или косое положение второго плода при двойне.
- выпадение пуповины и мелких частей при головном предлежании;
- осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода.

Неблагоприятные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое подбородком кзади) не служат показанием для акушерского поворота на ножку.

Условия для проведения поворота:
- полное раскрытие наружного зева шейки матки;
- плодный пузырь цел, вскрыт непосредственно перед операцией или воды только что излились;
- живой плод средних размеров;
- точное знание положения и позиции плода;
- отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища;
- подвижность плода в полости матки полностью сохранена;
- соответствие между величиной плода и размерами таза;
- опорожненный мочевой пузырь;
- информированное согласие роженицы на поворот;
- женщина должна находиться на Рахмановской кровати или операционном столе.

Противопоказания:
- запущенное поперечное положение плода,
- несоответствие между размерами таза матери и головкой плода,
- угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки
- врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.);
- неподвижность плода;
- узкий таз;
- маловодие;
- большой или гигантский плод;
- рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза;
- опухоли, препятствующие естественному родоразрешению;
- тяжелые экстрагенитальные заболевания;
- тяжелая преэклампсия.

Подготовка к операции:
Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ.
Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом. Наркоз обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки.
Опорожнение мочевого пузыря.
Обработка наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер дезинфицирующим раствором.
Подготовка рук акушера.
Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Техника проведения операции
Этапы операции.
1. Введение руки. После тщательной дезинфекции наружных половых органов и рук акушера «наружной» рукой раздвигают половую щель Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - «рука акушера». В полость матки вводят обычно правую руку. Некоторые акушеры рекомендуют вводить руку, одноименную позиции.

Так, при первой позиции поперечного положения (головка влево) и первой позиции головного предлежания (спинка слева) вводят левую руку, при второй позиции - правую руку. Руку, выбранную для поворота («внутреннюю»), смазывают вазелиновым маслом. Руку вводят в прямом размере таза. Потом легкими винтообразными движениями переводят из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только концы пальцев дошли до зева, «наружную» руку переносят на дно матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. После этого вскрывают плодный пузырь и вводят руку в матку; при головном предлежании перед введением руки в матку отталкивают головку в сторону спинки.

2. Поиск ножки плода. При повороте из продольного положения следует отыскать и захватить ножку плода, обращенную к передней стенке матки. При поперечных положениях плода выбор ножки зависит от вида: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую, т. к. при этом легче удается перевести задний вид в передний. В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. Рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Для поиска ножек существует короткий и длинный путь. При коротком внутренняя рука акушера помогая, себе наружной рукой, которая приближает к внутренней руке тазовый конец плода, продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где приблизительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода к седалищной области, дальше к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. Рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.

Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Для поиска ножек существует короткий и длинный путь. При коротком внутренняя рука акушера помогая, себе наружной рукой, которая приближает к внутренней руке тазовый конец плода, продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где приблизительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода к седалищной области, дальше к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. Рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.

3. Захват ножки производят двояким способом:
- голень захватывают всей рукой - четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки (по Феноменову);
- указательным и средним пальцами захватывают ножку плода в области лодыжки, большой палец поддерживает стопу.

Захват ножки всей кистью является более рациональным, так как ножка при этом крепко фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди, причем голень как бы находится в шине по всей длине, которая предупреждает ее перелом.

Выполняя III этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, которая лучше подготавливает родовые пути для прохождения последующей головки.

4. Поворот плода на ножку. Выполняется собственно поворот, который осуществляют путем низведения ножки после ее захвата. После захвата ножки «наружную» руку переносят с тазового конца плода на головку и отодвигают ее кверху, ко дну матки; в это время «внутренней» рукой низводят ножку, выводя ее через влагалище наружу. Тракции проводят в направлении ведущей оси таза. Затем проводят тракции вниз, можно двумя руками. Тракцию (влечение) производят вне схватки, вниз, по направлению к промежности (тракциям на себя, и особенно кверху, мешает лобковый симфиз). Тракции продолжают до появления из половой щели колена плода.Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение при фиксированной головке плода в дне матки. После этого, вслед за поворотом, выполняют извлечение плода за тазовый конец.

Под симфизом появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости, которая фиксируется, чтобы задняя ягодица могла прорезаться над промежностью. Захваченное двумя руками переднее бедро поднимают вверх, и задняя ножка выпадает самостоятельно; после рождения ягодиц руки акушера располагают таким образом, чтобы большие пальцы размещались на крестце, а остальные - на паховых складках и бедрах, затем тракции проводят на себя, и туловище рождается в косом размере. Плод обращен спинкой к симфизу. Затем плод поворачивают на 180° и точно так же извлекают вторую ручку. Освобождение головки плода проводят классическим методом. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчивают путем выполнения плодоразрушающей операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоразрушающей операции следует провести ручное обследование стенок матки. Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).

Наружно-внутренний классический поворот плода на ножку
Наружно-внутренний классический поворот плода на ножку при головном предлежании делают при необходимости срочно закончить роды теми же методами, что и при поперечном положении плода. В матку как можно глубже (до локтя) вводят ту руку, которая соответствует положению мелких частей плода. При введении руки в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести «наружную» руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. При повороте плода с головки на ножку можно спутать ножку с ручкой. Чтобы избежать этого, необходимо руку вводить глубже в матку, а при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор.

Осложнения при проведении наружно-внутреннего поворота
Начавшаяся асфиксия плода. Операцию следует прекратить. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Операцию следует прекратить. Показано срочное кесарево сечение.
Появление признаков разрыва матки. Манипуляции следует прекратить. Показано срочное чревосечение.
При вскрытии плодного пузыря может выпасть петля пуповины. При этом осложнении поворот можно продолжить, стараясь не прижать пуповину. Вслед за поворотом (при полном раскрытии зева) тут же быстро необходимо извлечь плод. Если быстрое рождение плода невозможно, следует выполнить кесарево сечение.
Спазм внутреннего зева, который может препятствовать введению руки в полость матки. Это осложнение может возникнуть и после того, как рука введена в матку. В данном случае необходимо руку оставить в матке без движения, углубить наркоз и ввести под кожу роженицы 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или других спазмолитиков. Если эти мероприятия не помогают и спазм продолжается, акушер должен вывести руку из матки и отказаться от дальнейших попыток произвести поворот. Роды закончить путем операции кесарева сечения.
Вместо ножки выведена ручка. В таком случае на выпавшую ручку надевают петлю из марлевого бинта. Помощник отводит ручку с петлей в сторону головки, а акушер вторично вводит руку в матку, разыскивает и захватывает ножку и производит поворот.
Поворот не совершается вследствие недостаточной подвижности плода. В таком случае прекращают все манипуляции во избежание разрыва матки и роды заканчивают операцией кесарева сечения.
Самым опасным осложнением во время производства поворота является разрыв матки, который обычно наступает, когда операцию совершают при недостаточной подвижности плода или извлечение его производят при неполном раскрытии наружного зева шейки матки. Профилактика этого тяжелого осложнения должна заключаться в точном соблюдении условий, необходимых для производства операции поворота.
Травматизация и интранатальная гибель плода. Существует высокий риск внутричерепной травмы, травмы шейного отдела позвоночника у плода. В связи с этим в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняют редко;
Инфекционно-воспалительные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовый период, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота.
При ущемлении головки необходимо прежде всего попытаться осторожно оттолкнуть ее; при неудаче следует низвести вторую ножку, чтобы создать больше простора в полости матки, и снова сделать попытку оттолкнуть головку. При неэффективности этих манипуляций показана перфорация головки (см. Плодоразрушающие операции).

Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева
Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстону Хиксу) производится только при маловесном нежизнеспособном или мертвом плоде.

Показания для операции:
- отслойка низко расположенной плаценты при раскрытии 5-6 см и мертвом плоде;
- поперечное или косое положение мертвого недоношенного плода;
- пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

Условия:
- раскрытие маточного зева не менее 4 см;
- подвижность плода.;
- масса плода не более 700-800 г;
- отсутствие показаний к немедленному родоразрешению со стороны матери;
- операцию производят на рахмановской кровати или на операционном столе под наркозом.

Противопоказания для операции:
- живой доношенный плод;
- центральное предлежание плаценты.

Техника операции
Подготовка к операции:
- опорожнение мочевого пузыря;
- антисептическая обработка наружных половых органов, рук хирурга.

Этапы операции.
Введение руки во влагалище, двух пальцев (указательный и средний) - вовнутренний зев матки. Раздвинув половые губы одной рукой, кисть второй, сложенную конусообразно, вводят во влагалище так же, как при повороте при полном раскрытии наружного зева шейки матки. В него вводят указательный и средний пальцы. Если плодный пузырь цел, его вскрывают бравшей пулевых щипцов. Если поворот производят при головном предлежании, то пальцами головку отодвигают в сторону спинки. Одновременно «наружной» рукой надавливают на дно матки и приближают тазовый конец плода к «внутренней» руке. При поперечном положении плода «наружной» рукой производят давление на боковую поверхность матки, где находится тазовый конец.
Поиск и захват ножки плода за голеностопный сустав. Двумя пальцами захватывают любую ножку выше лодыжки, подтягивают ее книзу в зев, затем во влагалище и, наконец, выводят ножку из половой щели. Захвату ножки помогает наружная рука, которая приближает тазовый конец ко входу в таз. Затем наружная рука отводит головку вверх.
Поворот плода на ножку. Ножку следует вывести из половой щели.

Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из половой щели до подколенной ямки, а головка находится у дна матки. В дальнейшем роды ведут выжидательно. Рекомендуется к ножке подвешивать груз 200-400 г.

После поворота плода на ножку по Брекстону Хиксу нельзя производить извлечение плода. Это может повлечь за собой значительное кровотечение вследствие разрыва шейки и нижнего сегмента матки, особенно при предлежании плаценты, а в некоторых случаях привести к летальному исходу.

(versio obstetrica) называется операция, с помощью которой можно перевести неправильное или невигидное положение плода на другое, более выгодное, но всегда на продольное.

Различают:

1. Внешний поворот.
2. Внешне-внутренний (комбинированный) поворот:
а) классический при полном раскрытии шейки матки;
б) поворот при неполном раскрытии шейки матки (Брэкстон-Хикса).

Классический комбинированный наружно-внутренний поворот на ножку при полном раскрытии шейки матки

Показания к операции:

Предлежание и вставки, которые неблагоприятны для родоразрешения (лобовое, передний вид лицевого предлежания, высокое прямое стояние стреловидного шва).

Состояния матери и плода, требующие .

Противопоказания к операции акушерский поворот:

1. Запущенное поперечное положение плода.
2. Угроза .
3. Разрыв матки.
4. Рубец на матке после любых операций или перфорации матки.
5. Несоответствие между .
6. Гидроцефалия плода.
7. .

Условия для операции акушерский поворот:

1. Полное раскрытие шейки матки.
2. Целый околоплодный пузырь или воды вылились недавно: если плодный пузырь цел, то его разрывают непосредственно перед операцией.
3. Плод достаточно подвижен в полости матки.
4. Размеры таза соответствуют размерам плода.

Роженица находится в акушерской кровати в положении на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями.

Обезболивание должно быть полным — масочный или внутривенный наркоз.

Техника операции — акушерский переворот

Операция имеет три основных этапа:
1) введение руки в матку;
2) нахождение и захват ножки
3) собственно поворот.

1 момент — введение руки в матку. Одной рукой разводят стыдные губы рожениц, второй составной конусообразно (все пальцы вместе), тыльной поверхностью к кряквы, вводят во влагалище. После этого наружную руку кладут на дно матки, а внутренняя рука вводится в полость матки. В зависимости от позиции акушер вводит ту или иную руку: при 1-й позиции плода вводят левую руку, при 2-й — правую. Если плодный пузырь цел, его разрывают, но воды выпускают медленно для профилактики выпадения мелких частей и пуповины.

2 момент — отыскивание и захват ножки. Отыскание ножки можно осуществлять двумя путями: коротким (рука непосредственно проникает к месту, где как считает акушер должны находиться ножки или длиннее. Последний заключается в том, что после введения руки в матку надо найти ребра плода, провести руку к подмышечной впадины, а затем — в обратном направлении тазового конца и к ножкам плода.

Учитывая, что иногда нахождение ножки может создавать определенные трудности, наиболее восприимчивым есть длинный путь. В таком случае менее вероятным является случайное увлечение не ножки, а ручки плода. И все же следует помнить о черты, отличающие их: пальцы ножек уровне, короткие, большой палец имеет ограниченную подвижность, не отводится и не прижимается к подошве; пальпируется пяточная кость; колено в отличие от локтя имеет округлую подвижную чашечку.

Захватывать ножку можно двумя пальцами (указательным и средним) несколько выше голеностопного сустава, или по методу Фенаменова — всей рукой так, чтобы большой палец находится вдоль икраножного мышцы и верхушкой упирался в подколенную ямку. В случае применения последнего рука менее устает и ножка редко виприснуты.

Принципиальным является то, какую ножку следует захватывать. При этом руководствуются правилом: захватывать следует ту ножку, при подтягивании за которую спинка плода поворачивается к задней стенке матки, то есть:

— При повороте с головного конца следует захватывать ножку, которая лежит впереди (ближе к брюшной стенке матери);

— При переднем виде поперечного положения увлекается ножка, которая лежит ниже, при заднем — та, что лежит выше.

Такая метода позволяет предупредить образование заднего вида при извлечении плода. 3 момент — собственно поворот. Акушер действует обеими руками. Внешняя рука, захватив головку, отодвигает ее до дна матки, а рука, введенная в матку, сводит ножки во влагалище. Тракцию ножки следует вести по ведущей оси таза (строго назад и вниз). Поворот считается законченным, если плод переведен в продольное положение, головка на дне, ягодицы в плоскости входа в таз, а с зазорной щели ножка выведена до колена (подколенной ямки).

Следует помнить, что сразу за поворотом нужно проводить операцию извлечения плода за ножку. Это проводится обязательно из-за возможности травмирования пуповины, развития асфиксии и гибели плода, если ему не будет оказана срочная помощь.

Вывод ножки нужно обязательно проводить в сторону брюшной стенки плода, ибо в противном случае возможен перелом бедра.